超声医学论文：浅析胰腺炎胰周血管并发症患者的超声表现

　　急性胰腺炎是临床最常见的急腹症之一,可累及多器官、多系统发生一系列并发症。据文献统计1/4的胰腺炎患者会发生血管并发症,是导致患者死亡的主要原因之一[1]。因此早发现、早诊断胰腺炎血管并发症尤为重要。超声具有无创、无辐射、重复性好、便捷等优越性,可作为有效的检查手段,但相关论着较少[2,3]。本研究通过回顾性分析并总结16例胰腺炎胰周血管并发症患者的临床资料及超声表现,旨在加深对胰腺炎血管并发症超声诊断的认识。

　　资料与方法

　　1. 研究对象

　　收集2014年1月至2018年12月我院诊治的16例急性或慢性胰腺炎合并血管并发症患者的临床及超声资料进行回顾性分析。所有病例均经手术、血管造影(DSA)或CT增强证实。16例患者中,男11例,女5例,年龄23～68岁,平均46.2岁。急性胰腺炎9例,慢性胰腺炎7例。临床表现为不同程度中上腹部疼痛、腹胀、上消化道出血、黑便等症状。

　　2. 仪器与方法

　　采用Aloka α10,Aplio 500,HI VISION Ascendus及Mindray DC-8彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3～5 MHz。受检者空腹、平卧位,充分暴露腹部,必要时短暂屏气以配合检查。常规灰阶超声方法显示胰腺,重点观察胰腺周围情况确定病灶,并结合彩色多普勒超声观察胰周血管的受累情况,记录病灶的部位、数目、边界、大小、内部回声及血流情况等。

　　结 果

　　1. 假性动脉瘤形成

　　假性动脉瘤7例,均未发生于急性胰腺炎发作时,而是发生于一次或多次胰腺炎发作后的2周～2个月,发生部位分布如下:脾动脉瘤4例,腹腔干动脉瘤1例,肠系膜上动脉瘤2例。4例脾动脉瘤超声均诊断正确,位于胰腺体尾部脾动脉走行区,超声表现为圆形或类圆形的囊实性团块,大小3.4～5.7 cm,平均4.2 cm,有破口与脾动脉相通,边界清楚,囊壁厚薄不均,囊内呈无回声,彩色多普勒显示囊内有红蓝交替漩涡状血流信号,于破口处测得双期双向血流频谱(图1)。各误诊1例腹腔干动脉瘤和肠系膜上动脉瘤,该2例均为瘤体破裂并血肿形成,超声表现为胰腺前方或背侧较大的不均质回声团,呈实性或以实性为主的实囊混合性,大小5.3～12.1 cm,边界欠清,内回声不均匀,结构紊乱,彩色多普勒显示团块内无血流信号(图2)。同时患者腹腔内可探及大量液性无回声区。术中见破口较小,位于病变动脉的根部,被血肿包裹,呈慢性出血。漏诊1例肠系膜上动脉瘤,后经CT增强测得瘤体大小约2.8 cm×2.7 cm,距离起始部约2.4 cm。

　　图1 脾动脉假性动脉瘤血流图

　　箭头所指为瘤口位置,瘤内见漩涡状血流。

　　图2 腹腔干动脉瘤破裂形成血肿声像图

　　胰腺前方不规则非均质混合回声团,易误认为肠管,团块内及周边未见明显血流信号。

　　2. 门静脉系血栓形成

　　超声诊断9例门静脉系血栓形成,主要发生于慢性胰腺炎及急性胰腺炎后期,大多数病例起病比较隐匿,血栓多位于门静脉系的主干,发生部位依次是脾静脉6例、门静脉主干3例、肠系膜上静脉2例,其中2例肠系膜上静脉均合并门静脉血栓形成,其余为单发。超声表现为门静脉系分支(包括门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉1条或以上)管径增粗,管腔内探及条状实性等或低回声充填,长约2.7～5.2 cm,彩色多普勒显示受累静脉内血流束变细或中断,肝门静脉血流速度均<17 cm/s(图3)。其中4例伴有脾大,但无肝硬化声像;3例合并胰腺假性囊肿。

　　肝脏无肝硬化声像,门静脉内见低回声栓子。

　　讨 论

　　急性胰腺炎所致的血管并发症少见但是比较严重,发生率为1.2%～14%[4]。超声在胰腺炎血管并发症诊治中有其独特的应用价值。本研究资料中超声诊断的胰腺炎相关血管并发症主要包括假性动脉瘤形成或破裂、门静脉系血栓形成、区域性门静脉高压。

　　1. 胰周假性动脉瘤

　　胰周假性动脉瘤属于内脏动脉瘤,以慢性多见,其形成及破裂出血的主要原因是由于血管壁被胰酶尤其是弹力蛋白酶腐蚀、穿刺或手术创伤等因素所致。有学者认为30%～50%的内脏动脉瘤与胰腺炎有关,互为因果[5]。一旦破裂会继发严重的上消化道出血或腹腔内出血,病死率高达34%～52%[6]。因此早期诊断是降低病死率的关键,临床中对此类患者须保持警惕。本研究结果显示胰周假性动脉瘤好累及脾动脉,也可发生在腹腔干动脉及肠系膜上动脉,因此对胰腺炎的扫查范围应包括胰周的血管。脾动脉瘤因位于胰腺体尾部或脾门区,呈瘤样扩张,在扫查时相对易于发现,但须与假性囊肿相鉴别[7]。彩色多普勒超声不仅可以鉴别假性动脉瘤与胰腺炎假性囊肿,还可以对破裂后形成的血肿与胰腺肿瘤鉴别[8]。2例动脉瘤破裂被误诊的原因,一方面是由于操作者缺乏对胰腺炎血管并发症的认识;另一方面是由于裂口小,位置深,仅在胰腺周围形成局限性血肿,且主要呈实性,被误认为是胰腺炎继发的周围肠管相应改变,被原有病情掩盖而漏诊误诊。因此胰腺炎患者如在胰腺周围发现较大的无血流信号不均匀回声,腹腔伴有积液,高度提示假性动脉瘤破裂血肿形成可能。当破裂较大造成大出血休克时,将危及生命,必须及早诊治。胰腺炎与动脉瘤破裂不仅要相互鉴别,更要相互联系,出血原因要充分考虑,对于单病无法解释的临床表现应充分考虑合并症存在的可能,以避免漏诊及误诊。对于动脉瘤较小的病例,术前超声检查诊断仍较困难[9],这也是本研究中漏诊1例肠系膜上动脉瘤的主要原因。

　　2. 门静脉系并发症

　　胰源性门静脉系血栓形成(PVT)多来自于慢性胰腺炎,发病率有1.8%～24%[10],多数病例无典型的临床症状或被原有病情所掩盖,易误诊、漏诊延误病情,需提高重视。发病机制主要与解剖关系、胰腺炎引起的血液高凝状态和血管内皮损伤、感染及假性囊肿压迫等有关,常发生在解剖位置与胰腺关系紧密的门静脉主干、肠系膜上、下静脉或脾静脉,可造成区域性门静脉高压,伴脾脏增大、局限性胃底静脉曲张。本研究显示胰腺炎最易累及脾静脉,主要是由于脾静脉紧贴胰腺背面。有研究显示超声下门静脉血流速度<15 cm/s对预测PVT的形成具有显着的临床意义[11],本研究结果与其基本一致。超声不仅能较全面客观地了解肝胆胰脾的情况,又能评估血栓形成的部位、管腔狭窄或迂曲程度,彩色多普勒对血流的检测有较好的灵敏度和特异度,可无创对血流的快慢及通畅程度作出判断,是检测胰腺炎门静脉系并发症的首选方法。目前对区域性门静脉高压尚无超声诊断标准,根据相关研究及结合本研究资料,总结其超声特征主要有以下:(1)原发病为胰腺炎、胰腺假性囊肿等声像;(2)无肝硬化相关声像表现,肝脏大小形态、实质回声正常,门静脉不增宽;(3)脾静脉阻塞,脾静脉增宽、迂曲,脾大;(4)局限性胃底静脉曲张。