超声医学论文：慢性肝炎、肝硬化合并肝外恶性肿瘤病探究

　　慢性肝炎、肝硬化是导致原发性肝癌的最主要危险因素。其中,肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占原发性肝癌的85%～90%[1]。另外,发生在肝外的恶性肿瘤,可通过血行播散或淋巴管转移至肝脏,尤其是腹部恶性肿瘤,如结直肠癌,可经门脉转移至肝脏[2,3]。慢性肝炎、肝硬化患者合并肝外恶性肿瘤病史时,肝肿瘤鉴别诊断较困难。本研究针对这部分患者,分析超声(ultrasound,US)、超声造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)及两者联合诊断HCC的价值,并与穿刺活检结果进行对照分析,探讨穿刺活检在治疗前鉴别肝肿瘤性质的临床价值。
 

　　资料与方法

　　1. 入组对象

　　2011年7月至2018年6月在我院拟进行局部治疗的患者中,417例有慢性肝炎、肝硬化病史,所有患者均在获得病理诊断前行US和CEUS检查并进行穿刺活检获得病理诊断。其中,11例因取材不满意排除入组,406例肝肿瘤为研究对象。其中,50例患者既往有肝外恶性肿瘤病史,356例患者既往无肝外恶性肿瘤病史。入组流程图(图1)。

　　图1 入组流程图

　　2. 肝脏US及CEUS检查

　　使用GE Logiq E9超声仪,探头频率2.5～5.0 MHz,机械指数0.11。造影剂采用第二代超声造影剂SonoVue(Bracco,意大利),使用前用5 ml生理盐水震荡混匀成混悬液。

　　(1)US检查

　　患者空腹进行检查,平稳呼吸,常规US扫查肝脏,观察肝脏背景、病灶数目、部位、回声、大小,形态及边界,彩色多普勒观察病灶血流信号。

　　(2)CEUS检查

　　进入CEUS模式,然后经肘部浅静脉以2～3 s快速团注1.5 ml混悬液,随后以5 ml生理盐水快速冲洗套管针,在注射造影剂瞬间开始计时。不间断观察病灶灌注过程4～6 min,CEUS时相分为动脉期(10～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(>120 s)。与周围肝组织做对照,连续实时观察病灶增强及廓清程度。增强强度高于肝组织为高增强,与肝组织相近为等增强,低于肝组织为低增强。

　　3. 肝脏占位性病变US及CEUS诊断标准

　　肝脏占位性病变US诊断根据肝脏背景、病灶回声、形态、边界以及血流信号进行诊断。CEUS诊断根据病灶动脉期增强程度、增强模式以及门脉期和(或)延迟期有无廓清进行诊断。肝脏占位性病变的US和CEUS诊断标准(表1),根据诊断标准仍无法做出影像诊断者为性质待定。肝肿瘤的US和CEUS诊断由两名有五年以上肝脏CEUS经验的高年资医师进行。意见当有分歧时,经讨论达成一致。

　　表1 肝脏占位性病变超声及超声造影诊断标准

　　4. 统计学方法

　　应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。定量资料符合正态分布用(x?±s)表示;不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示。计数资料用卡方Fisher精确检验法,P<0.05为统计学有差异。

　　结 果

　　1. 研究对象

　　50例肝肿瘤患者,男37例,女13例。年龄31～81岁,平均(61.16±10.56)岁。肿瘤长径0.70～5.80 cm,平均(2.79±1.16)cm。肝外恶性肿瘤病史,19例为结直肠癌,8例为乳腺癌,5例为肺癌,18例为其他恶性肿瘤。356例肝肿瘤患者,男259例,女97例。年龄28～86岁,平均(59.88±11.72)岁。肿瘤长径0.80～6.70 cm,平均(2.75±1.11)cm。

　　2. 50例肝肿瘤US及CEUS诊断HCC价值

　　根据US和CEUS诊断标准,对50例肝肿瘤分别做出US、CEUS及两者联合诊断的诊断结果,见表2。

　　表2 50例肝肿瘤诊断结果

　　50例肝肿瘤US诊断与病理诊断对照,9例HCC误诊为肝转移瘤,5例HCC为性质待定,2例肝转移瘤误诊为HCC。US诊断HCC的灵敏度、特异度、阳性预测值(positive predictive value,PPV)、阴性预测值(negative predictive value,NPV)及准确性分别为56.25%(18/32)、88.89%(16/18)、90%(18/20)、53.33%(16/30)和68%(34/50)。

　　50例肝肿瘤CEUS诊断与病理诊断对照,5例HCC误诊为肝转移瘤(图2),5例HCC为性质待定,1例肝转移瘤误诊为HCC。CEUS诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为68.75%(22/32)、94.44%(17/18)、95.65%(22/23)、62.96%(17/27)及78%(39/50)。

　　图2 肺癌术后,慢性乙肝病史

　　a.超声显示肝S7偏强回声结节(箭头),边界尚清,性质待定;b.超声造影动脉期显示肝S7结节明显团状强化(箭头);c.超声造影门脉期显示病灶快速廓清(箭头),诊断为肝转移瘤;d.穿刺活检组织学病理诊断为原发性肝癌(HE ×100)。

　　US联合CEUS诊断50例肝肿瘤,与病理诊断对照,5例HCC误诊为肝转移瘤,3例HCC为性质待定,1例肝转移瘤误诊为HCC。US联合CEUS诊断HCC灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为75%(24/32)、94.44%(17/18)、96%(24/25)、68%(17/25)及82%(41/50)。

　　50例肝肿瘤US诊断、CEUS诊断及两者联合对HCC诊断价值比较,诊断灵敏度、特异度、NPV及准确性均没有明显统计学差异(P>0.05),PPV有明显统计学差异(χ2值=7.552,P=0.023)。

　　3. 356例患者US及CEUS诊断HCC价值

　　根据US及CEUS诊断标准,对356例肝肿瘤分别做出US、CEUS及两者联合诊断的诊断结果,见表3。

　　表3 356例肝肿瘤超声及超声造影诊断结果

　　356例肝肿瘤US诊断与病理诊断对照,7例HCC误诊(3例误诊为肝转移瘤,2例增生结节,1例血管瘤,1例肝胆管细胞癌),5例HCC为性质待定。US诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为96.56%(335/347)、71.42%(7/9)、99.41%(335/337)、29.41%(7/19)及96.07%(342/356)。

　　356例肝肿瘤CEUS诊断与病理诊断对照,6例HCC误诊(4例误诊为肝转移瘤,1例为肝内胆管细胞癌,1例为血管瘤),1例HCC为性质待定。CEUS诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为97.98%(340/347)、66.67%(6/9)、99.13%(340/343)、46.15%(6/13)及97.19%(346/356)。

　　US联合CEUS诊断356例肝肿瘤,与病理诊断对照,5例HCC误诊(3例误诊为肝转移瘤,1例为肝内胆管细胞癌,1例为血管瘤),1例HCC为性质待定。诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为98.27%(341/347)、88.89%(8/9)、99.71%(341/342)、57.14%(8/14)及98.03%(349/356)。

　　4. 50例肝肿瘤US、CEUS及两者联合诊断HCC价值与356例肝肿瘤比较

　　50例肝肿瘤US诊断HCC价值与356例肝肿瘤进行比较,诊断灵敏度、PPV和准确性有明显统计学差异(χ2值=86.027、81.82、50.347,P<0.05),诊断特异度及NPV没统计学差异(χ2值=0.565、0.650,P>0.05)。

　　50例肝肿瘤CEUS诊断HCC价值与356例肝肿瘤进行比较,诊断灵敏度、PPV、NPV和准确性有明显统计学差异(χ2值=111.38、14.592、6.42、80.50,P<0.05),诊断特异度没有明显统计学差异(χ2值=0.519,P>0.05)。

　　50例肝肿瘤US联合CEUS诊断HCC价值与356例肝肿瘤进行比较,诊断灵敏度、PPV和准确性有明显统计学差异(χ2值=44.599、5.909、29.672,P<0.05),诊断特异度和NPV没有明显统计学差异(χ2值=0.27、0.46,P>0.05)。

　　讨 论

　　肝脏最常见的原发性肝癌是HCC,往往发生于有慢性肝炎、肝硬化病史患者。同时,肝脏是恶性肿瘤远处转移的常见靶器官,尤其是消化道肿瘤,约有40%～50%的结直肠癌患者在初诊或行根治术后发生肝转移[4,5]。因此,当慢性肝炎、肝硬化病史患者合并肝外恶性肿瘤病史时,肝肿瘤的鉴别诊断困难,尤其是HCC与肝转移瘤的鉴别。US是发现肝脏肿瘤常用的检查手段,而CEUS的应用可提供肿瘤的血供信息,提高了肝肿瘤的鉴别诊断[6]。US引导穿刺活检已开展30余年,操作简便、安全有效,成为临床获得肝肿瘤组织病理学诊断最常用的方法[7,8],近年来超声造影引导下穿刺活检也成为临床常用手段[9]。本研究分析了US、CEUS及两者联合诊断HCC的价值并与穿刺活检病理进行对照,阐述了穿刺活检在肝肿瘤鉴别诊断中的临床意义。

　　HCC是唯一有临床诊断及病理诊断标准的肿瘤。在仅有慢性肝炎、肝硬化的患者中,US检查诊断HCC有较高的诊断价值。CEUS由于可以提供肿瘤的微血供信息,对明确肝肿瘤性质提供了更有力的证据,提高了不典型HCC的诊断及与肝脏其他病变的鉴别能力[10]。不同的肝肿瘤在不同时相表现不同的增强强度,尤其是廓清时间对鉴别HCC与肝转移瘤及其他良性病变有较高价值。HCC廓清时间往往较肝转移瘤晚,一般在实质期表现出轻度廓清,而肝转移瘤在门脉期即可表现出明显廓清,肝脏良性病变在实质期常表现为无明显廓清[11,12]。但是,CEUS增强影像表现也有不同程度的交叉,尤其是HCC与肝转移瘤。因此,当肝炎、肝硬化病史合并肝外原发恶性肿瘤病史时,HCC与肝转移瘤的鉴别较单纯慢性肝炎、肝硬化病史患者困难。虽然两者联合诊断HCC效能有所提高,在本研究准确性为82%,没有统计学差异,但提高了真阳性率,PPV为96%。这与当US与CEUS诊断出现矛盾时,一般以增强影像CEUS的诊断结果作为最终结果,以及与只有当CEUS表现不典型无法做出明确诊断时,US诊断结果则为两者联合的最终诊断结果有关。

　　肝炎、肝硬化患者合并肝外恶性肿瘤病史时,US、CEUS及两者联合诊断HCC的灵敏度、PPV及准确性较既往无肝外恶性肿瘤病史的肝炎、肝硬化患者均明显降低,HCC易误诊为肝转移瘤。影像诊断是HCC临床诊断的重要指标,虽然HCC有临床诊断标准,但是在排除了肝转移瘤的基础上进行HCC的诊断。因此,在有肝外恶性肿瘤病史时,HCC的临床诊断准确性明显降低。由于HCC和肝转移瘤两者的治疗方法完全不同,对于这类患者治疗前穿刺活检取得病理诊断是必要的。