针刺加耳穴压丸防治儿童近视的效果

摘要：目的 观察针刺加耳穴压丸防治儿童近视的近期临床效果。方法 就诊儿童按就诊顺序以随机数字表法分为健康指导、针灸加耳穴压丸组 （观察组32例， 54只眼） 和单纯健康指导组 （对照组33例， 58只眼） , 对照组：用眼卫生、健康指导， 并记录看屏幕时间， 学习时间， 户外活动时间等。治疗组予针刺2次/周加耳穴压丸每天自行按压， 5周为1疗程， 2疗程后比较2组治疗效果。结果 （1） 治疗组治疗前、治疗1疗程后和2疗程后， 儿童视力变化具有统计学意义 （F=3.646, P=0.028<0.05） , 与对照组比较， 治疗1疗程后和2疗程后视力差异均有统计学意义 （P<0.05） . （2） 治疗组的视力提高人数率高于对照组 （分别为44.4%、10.3%） , 差异有统计学意义 （P<0.05） , 治疗组的视力防控率 （自拟标准） 高于对照组 （分别为96.3%、94.8%） , 差异无统计学意义 （P>0.05） . （3） 2疗程后， 治疗组屈光度均值好转， 对照组屈光度均值严重， 但并无统计学差异 （P>0.05） .结论 针刺加耳穴压丸对儿童新发轻度近视视力改善效果优于单纯用眼卫生指导。并且治疗后视力随疗程增加而提高。针刺加耳穴压丸和用眼卫生指导对儿童新发轻度近视都有防控效果。
　　
　　关键词：儿童； 轻度近视； 针刺； 耳穴压丸防控率；
　　
　　0 引言
　　
　　近视是全球发病率最高的屈光不正眼病，儿童患病率高。董彦会[1]等对中国内地31个省份20余万余学生做横断面调查，2014年7-12岁儿童近视发病率为54%.
　　
　　单纯性近视主要由于长期大量近距离用眼所致，随着发育停止而逐渐稳定。环境危险因素是儿童近视眼的重要成因，随着电子产品使用普及，儿童注视电子屏幕的时间增加，而年龄越来越小。一些文献显示[2,3],我国儿童青少年近视发病率逐年提高，年龄逐渐提前，学龄前儿童近视检出率增长。
　　
　　很多研究证实，近视与近距离用眼密切相关，此外用眼时间、用眼强度和睡眠时间都与近视的发生密切相关。宋逸等对2014年全国30个省7-22岁261832名学生的视力检查数据多因素分析显示：女生，城市学生、用眼时间较长都是视力不良的重要危险因素。对于7-15岁的学生，睡眠充足和每天体育锻炼2h都是视力不良的保护因素[4].户外运动预防近视的机制可能与光照能够促进视网膜细胞分泌多巴胺，从而抑制眼轴增长有关[5].所以改变环境因素和用眼卫生可作为儿童近视的3级预防方法。
　　
　　2018年8月30日教育部、国家卫生健康委员会等8部委印发关于《综合防控儿童青少年近视实施方案》的通知[6],提出医疗卫生机构对于儿童近视要做到“早监测、早发现、早预警、早干预”的四早要求。并要求“充分发挥中医药在儿童青少年近视防治中的作用”.
　　
　　我科对未矫正的新发轻度近视儿童进行随机分组对照试验，观察针刺加耳穴压丸1、2疗程后与单纯用眼卫生，健康指导组的患眼近视度数及屈光度的改变，以评估此方法的近期治疗效果。
　　1 临床资料
　　
　　1.1 基本情况
　　
　　来我院就诊近视儿童，按就诊顺序以随机数字表法分为健康指导加针刺加耳穴压丸组和单纯健康指导组，前者为观察组32例，54只眼，其中男12例，女20例；年龄6-11岁，后者为对照组33例，58只眼，其中男14例，女19例；年龄5-11岁。两组患者年龄性别、近视程度等一般资料经比较，差异均无统计显着性 （P>0.05） ,具有可比性，见表1.
　　 　　
　　1.2 诊断标准
　　
　　近视力正常，远视力<1.0,散瞳后屈光度为轻度 （-3.00D≤<屈光度≤-0.50D） .
　　
　　1.3 病例选择
　　
　　纳入标准：全部病例发现近视均在6个月以内，皆行外眼、远视力，屈光检查、和1%硫酸阿托品凝胶散瞳验光检查，近视力正常，裸眼远视力<1.0,最佳凹球镜矫正远视力≥1.0;散瞳验光的等效球镜度<-0.50D,>-3.00D,符合轻度近视诊断；且睫状肌麻痹前后等效球镜度相差≤1.00D;柱镜度≤1.50D.
　　
　　排除标准：中、重度屈光度；疗程中佩戴眼镜矫正 （或者角膜接触镜） ;有遗传因素导致的先天性近视；伴有眼部器质性病变；最佳矫正视力<1.0;不能坚持2个疗程治疗者。
　　
　　本研究对于有配镜适应症的患儿均向监护人说明情况，并于2各疗程后重新评估是否配镜。
　　
　　2 治疗方法
　　
　　2.1 对照组
　　
　　用眼卫生、健康指导。（1）增加户外活动，每天户外活动大于2小时。（2）每天使用电子产品的时间少于1小时，每次少于30分钟。（3）减少近距离用眼时间，近眼学习45分钟，需要远眺15分钟。（4）掌握正确握笔姿势，坐姿端正，光线充足，眼睛距离书本1尺远。（5）保证充足睡眠时间，5-6岁每晚睡眠11小时，7-11岁每晚睡眠9-10小时。并建议家长逐项记录儿童每天的用眼情况，如：看屏幕时间，学习时间，户外活动时间等。以利于切实执行方案。
　　
　　2.2 治疗组
　　
　　除对照组相同的健康指导外，予针刺加耳穴压丸治疗。
　　
　　针刺选穴：主穴：睛明、攒竹、太阳、风池。配穴：中脘、下脘、气海、关元、商曲、天枢、大横、太冲、太溪，参照2006年中华人民共和国国家标准 （GB/T12346-2006） 《腧穴名称与定位》。用30号1寸毫针，主穴平补平泻，得气后留针15分钟。配穴用补法，不留针，每周2次，10次为一疗程，疗程结束，检查各组视力及屈光度，并记录。疗程间休息3-5天。
　　
　　告知家长和儿童进针的过程和感觉，及可能出现眼周淤青。治疗前保持环境安静，安定患者情绪，嘱其闭眼进针，可有短暂交流，进针后体会针下感觉，以利于得气。拔针时右手提针柄，左手持棉签轻按穴旁，缓慢出针。出针后即刻按压针孔1分钟，以防皮下出血，若出现淤青，嘱其24小时内冷敷，如果淤青未消，可推迟下次治疗。
　　
　　耳穴：主穴：肝、肾、眼。配穴：屏间前、屏间后、内分泌、神门、心、脾、肾上腺、交感。75%酒精对一侧耳穴处皮肤清洁，消毒，用预制王不留行籽胶布贴于耳穴，轻压固定，并使患者有痛胀感。嘱患儿家长每日耳穴按摩3-5次，按压后耳廓有灼热感。每穴压按1分钟，按压时闭眼。7天后换对侧耳穴，连续治疗五周为1个疗程。
　　
　　治疗组的针刺及耳穴压丸由笔者一人完成，对照组的用眼卫生指导、视力及验光检查均由本院眼科接诊医师、验光师执行。
　　
　　2.3 统计学处理
　　
　　使用SPSS 22.0统计软件，计量资料用均数±标准差 表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两两比较采用配对样本t检验，三组视力组内比较采用单因素方差分析。计数资料采用卡方x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　3 疗效观察
　　
　　3.1 观察方法
　　
　　治疗前，测定初始视力、屈光度，试验期间，第1个疗程后做一次视力检查，2个疗程后，1%硫酸阿托品凝胶散瞳验光，视力检查。这样共得到3组视力数据，2组屈光度数据，即治疗前视力、屈光度，1疗程视力和2疗程视力、屈光度。
　　
　　3.2 疗效标准
　　
　　使用自拟标准评定近视防控率。提高：视力提高1行以上；近视屈光度未减少；控制：治疗后视力不变，近视屈光度未减少。下降：视力下降1行或者以上，近视屈光度未增加。视力提高和控制者在组内的比例为防控率。
　　
　　4 结果
　　
　　表2显示，对比视力均值，2组视力治疗后都有所提高。治疗组治疗前、治疗1疗程后和2疗程后，儿童视力变化具有统计学意义（F=3.646, P=0.028<0.05）。其中，治疗前与1疗程后，治疗前与2疗程后，1疗程与2疗程后儿童视力差异均具有统计学意义。对照组治疗前、治疗1疗程后和2疗程后，儿童视力差异无统计学意义（F=0.968, P=0.382>0.05）。其中任意两次儿童视力差异均无统计学意义。治疗组与对照组比较，1、2疗程后视力差异均有统计学意义。2疗程后，治疗组屈光度均值好转，对照组屈光度均值严重，但并无统计学差异。2组组内治疗前后的屈光度也没有统计学差异。
　　
　　表3显示，治疗组患眼视力提高人数在1疗程、2疗程后均多于对照组。2疗程后，2组患眼视力提高的比例均在1疗程基础上提高，治疗组的视力提高率高于对照组（分别为44.4%、10.3%），差异有统计学意义，治疗组的视力防控率稍高于对照组（分别为96.3%、94.8%），差异无统计学意义。
　　 　　
　　综合分析，针刺加耳穴压丸对儿童新发轻度近视视力改善效果优于单纯用眼卫生指导。并且治疗后视力随疗程增加而提高。针刺加耳穴压丸和用眼卫生指导对儿童新发轻度近视都有防控效果。2个疗程针刺加耳穴压丸和单纯用眼卫生指导均不能明显改变屈光度。
　　
　　5 讨论
　　
　　近视是指在不使用调节功能的状态下，远处入眼的平行光线在视网膜感光层前方聚焦。中医称之为“目不能远视”或者“能近怯远”,多因先天禀赋不足，肝肾亏损，或者过用目力，劳瞻竭视，劳心伤血，或者后天饮食不节，损伤脾胃，气血化源不足有关，多为虚症。肝肾亏虚，心脾不足是本病发生之根本，眼部劳伤，经络涩滞是标。
　　
　　近几年研究结果显示，针刺或者耳部刺激可以治疗轻度近视。韩贯宇[7]等观察轻度近视青少年针刺治疗后裸眼视力增加、近视度数降低、调节幅度及灵敏度均增高（P<0.01）。何明[8]等对比96例假性近视疗效，发现耳穴压丸和针刺的总有效率相当，治疗2个月后，病程短者（<1年）疗效较好。学者吕晖等[9]进行随机对照试验显示，针刺治疗可以显着地提高儿童近视的视力水平，不但有即时效果，4周治疗后，视力进一步提高，治疗结束后4周，患者视力仍有提高。田昭春[10]等对116只近视眼做针刺与配镜的对照试验发现，针刺治疗6个月后裸眼视力提高，而配镜组裸眼视力下降。
　　
　　学龄前和学龄期为视觉发育的敏感期，近视通常发生在6到8岁，在13到16岁进展，然后趋于稳定。西医提倡对于此期近视，应该及早，准确佩戴眼镜矫正，学龄前儿童近视度数小于等于-1.00D需要矫正，学龄儿童对视力下降较敏感且有症状，任何度数的近视屈光不正均需矫正[11].此外还有使用低浓度眼部调节麻痹剂控制儿童近视发展。儿童近视配镜矫正后，仍不能阻止视力和屈光度下降，还有部分家长对初发低度近视年幼儿童配镜难以接受，希望寻求其他疗法延缓或者避免配镜。本研究中，有部分近视大于-1.00D的患儿，经过治疗后视力提高到0.9以上，可以暂时复诊观察，免除了配镜矫正。
　　
　　研究结果显示，1、2疗程后，治疗组视力提高均超过对照组，差异有统计学意义。说明针刺加耳穴压丸对儿童轻度近视防治效果优于单纯用眼卫生指导组。并且治疗组视力随疗程增加而提高，差异有统计学意义，说明针刺加耳穴压丸对儿童轻度近视的防治效果有时间累积性，这与以前的针刺治疗近视的研究结果相似[12].而单纯用眼卫生指导组1、2疗程后视力提高不显着。
　　
　　防控率统计，治疗组1、2疗程后，视力提高人数率均和控制人数率均高于对照组，说明针刺加耳穴压丸对儿童轻度近视防控效果优于单纯用眼卫生指导组。差异有统计学意义（P<0.05） , 2组的防控率分别为96.3%、94.8%.说明针刺加耳穴压丸和用眼卫生指导对儿童新发近视都有防控效果，但针刺加耳穴压丸的防控效果优于单纯用眼卫生指导。
　　
　　耳穴压丸治疗近视运用了中医整体治疗的思想，整体在于调节脏腑功能，用神经反射和神经-体液调节方法，对眼有关脏腑进行调节。《黄帝内经·灵枢·口问》篇所说“耳者，宗脉之所聚也”,其与经络、脏腑密切相关。耳部含有丰富的淋巴管、血管神经等组织，皮下组织薄。刺激耳部穴位更容易使神经冲动到达神经丛、脊髓、大脑后，再传到相应的内脏和器官，能起到调节和改善器官功能作用。张晓蕊[13]分析2014年以前国内外耳穴压丸治疗近视的文献做系统分析，发现耳穴压丸缓解青少年近视优于眼药水且安全性好。本研究使用耳穴配合治疗，考虑到儿童对针刺有畏惧感，耳穴压丸在针刺间期持续治疗，便于家长和近视者自行操作，以提高疗效。
　　
　　袁青[14]教授继承“靳三针疗法”,使用“眼三针”治疗屈光不正及内眼病疗效显着。选取眼周三穴：睛明、承泣、上明。张仲凯[16]对2016年以前的110篇文献统计分析，针刺治疗青少年近视选穴频次前5位依次为睛明、攒竹、四白、合谷、风池、太阳，前10个穴位眼周腧穴占6个，以足三阳经的穴位使用频率高。
　　
　　中医理论认为，经络是气血运行于周身的通道，是体表各部分与内脏器官之间相互联系相互影响的作用基础。腧穴则是脏腑之气转输，汇聚于体表的特定点，足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经分别循行于目内眦、目外眦、目下眶，针刺眼部周围穴位，可以调节眼部气血的运行，改善经络涩滞的状态，为腧穴的近治作用。选取肝经和肾经的原穴太冲、太溪为腧穴的远治作用。《灵枢？九针十二原》“五脏有疾，当取之十二原”,肝开窍于目，肝肾同源，滋水涵木，可以荣养目窍。
　　
　　腹部穴位中脘为胃之募穴、八会穴之腑会，手太阳与少阳、足阳明之会，具有调理中焦的作用；下脘穴为足太阴与任脉之会，有健脾升阳的作用；气海为肓之原穴、气之海，具有补气强壮的作用，关元为小肠募穴，具有温补肾精、扶正固本的作用。商曲、天枢和大横分别位于肾经，胃经和脾经，商曲是足少阴与冲脉的会穴，冲脉“在头面部渗灌诸经”[16],天枢、大横具有调节经络，升清降浊的功能。配伍使用，达到局部疏通经络，整体补益脾肾，固本培元，标本兼治的治疗目的。
　　
　　现代一些研究显示，针刺治疗近视机理可能是，针刺眼部周围穴位，刺激眶上神经、面神经等神经，通过反射弧，抑制视觉下中枢的功能，睫状神经节兴奋性降低，使睫状肌松弛，改善痉挛，提高调节力，改善视力。但是针刺不能改变眼轴的长度或者眼轴的改变在治疗期间没有显现出来。赵雯[17]对近视豚鼠模型进行分子水平的研究显示，针刺可能是通过影响视皮层的突触结构及神经递质受体敏感度，提升大脑皮层兴奋性，进而提高患者的视力。
　　
　　样本量有限，试验观察治疗时间较短，没有观察治疗的远期效果是本研究的局限性。针刺加耳穴压丸组的屈光度有所降低，但是不明显，可能与没有辩证选择近视类型或者治疗的周期有关，如果对不同的证型分类，纳入更多病例，进行儿童近视精准治疗和中长期的疗效观察，可提供更全面的观察结果。
　　
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