采用ROBIS工具评价影像学诊断性试验系统评价的质量

摘要：目的 采用ROBIS工具评价影像学诊断性试验系统评价的质量。资料与方法 以“诊断性试验、系统评价、Meta分析、diagnos*test、diagnos*trial、systematic review、Meta-analysis”为检索词， 检索2014年1月1日-2016年12月31日中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、Pub Med、Embase以及Cochrane图书馆中收录的相关文献。由2名研究者独立筛选文献和提取信息后， 使用ROBIS工具对所纳入文献进行质量评价。结果 本研究共纳入文献219篇， 其中中文文献93篇、英文文献126篇。亚组分析结果显示， 中、英文文献质量差异有统计学意义 （P=0.018） ;中国地区与其他地区文献质量差异有统计学意义 （P<0.001） ;发表年代间质量差异无统计学意义 （P=0.34） .ROBIS评价结果显示， 低风险文献仅15篇 （6.85%） , 其中中文文献2篇、英文文献13篇。结论 影像学诊断性试验2014-2016年公开发表的中、英文诊断性试验系统评价的质量整体较低， 其中中文文献及国内学者发表的文献质量与国际文献尚存在差距。该领域系统评价的制订者在今后的研究中应当提前撰写计划书并完善报告， 充分获取证据， 针对文献筛选、信息提取以及评价原始研究偏倚等方面尽量减小偏倚， 并考虑到结果的稳定性， 在此基础上进一步提高该领域系统评价的质量。
　　
　　关键词：超声检查； 磁共振成像； 放射摄影术； 体层摄影术， X线计算机； 诊断试验； 系统评价； 质量控制；
　　
　　诊断性试验系统评价是系统评价的重要组成部分， 是诊断试验类别中最高级别的证据， 对于临床工作及相关决策具有重要意义[1].近年来， 公开发表的诊断性试验系统评价数量不断增多[2].2001-2011年， 国内学者公开发表的诊断性试验系统评价数量整体呈迅速上升趋势[3].随着计算机技术的迅猛发展， 影像学技术日益成为疾病检测及确诊的重要方法[4-7].影像学专业的相关文献约占2001-2011年所有诊断性试验系统评价的45.2%[3].越来越多的影像诊断领域诊断性试验系统评价的发表为临床工作中疾病的诊治过程及相关决策提供了较大的便利， 是推动临床工作向前发展的重要动力之一。尽管诊断性试验系统评价是诊断试验类别中最高级别的证据， 但其自身仍可能会产生偏倚， 进而会对结论产生影响， 甚至导致错误的结论。因此， 诊断性试验系统评价的质量高低对于其结论的可信度具有重要意义。然而， 目前关于影像学诊断专业系统评价质量的评估鲜有报道。ROBIS工具由英国布里斯托尔大学社会医学部于2014年制订[8].较既往评价系统评价质量的工具， 其使用范围更加广泛， 是目前评价系统评价质量最为全面的工具之一[9-11].本文以X线、CT、MRI和超声为例， 通过ROBIS工具评价影像学诊断专业2014-2016年公开发表的中、英文诊断性试验系统评价的质量， 进而为临床工作中疾病的诊断及相关决策提供参考。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 资料来源
　　
　　以中文检索词“诊断性试验、系统评价、Meta分析”以及英文检索词“diagnos*test, diagnos*trial, systematic review, Meta-analysis”分别检索中国知网、万方和中国生物医学文献数据库、Pub Med、Embase和Cochrane图书馆， 时限设定为2014年1月1日至2016年12月31日。检索过程中采取主题词与自由词相结合的方式， 并补充进行手工检索。
　　
　　1.2 纳入与排除标准
　　
　　纳入标准： （1） 文献发表时间在2014年1月1日至2016年12月31日； （2） 诊断性试验的系统评价； （3） 研究领域为X线、CT、MRI及超声； （4） 发表语种为中、英文。排除会议摘要、重复发表的文献以及系统评价计划书。
　　
　　1.3 文献筛选与信息提取
　　
　　由2名研究人员独立进行， 结果交叉核对， 遇到分歧双方协商解决或咨询第三方。文献筛选分为题目、摘要筛选和全文筛选2个阶段。首先阅读文献的题目和摘要， 排除明显不相关的文献后进一步阅读全文， 以确定是否纳入。研究人员根据预先确定的提取信息表对纳入的文献进行信息提取， 包括题目、发表年代、机构、作者、地区以及所研究的影像学技术领域等。
　　
　　1.4 偏倚风险评价
　　
　　将所纳入的文献分为2组。每组2名研究员使用ROBIS工具分别独立评价所纳入文献的偏倚风险， 每项条目的具体评价方式参考丁泓帆等[12]的研究。评价完成后交叉核对结果， 遇到分歧双方协商解决或咨询第三方。
　　
　　1.5 统计学方法
　　
　　采用Excel 2013软件进行数据整理和分析， 分析内容主要包括文献发表年代、地区、研究的影像学技术专业以及ROBIS工具各阶段、各领域相关问题的回答情况等， 其中高偏倚风险对应低质量， 低偏倚风险对应高质量。所有结果均用构成比 （%） 表示；对所纳入文献的语种、地区、发表年代等进行亚组分析， P<0.05表示差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 文献检索结果
　　
　　通过数据库检索共获得相关文献4021篇。通过补充检索纳入22篇， 根据各种条件筛选后最终纳入文献219篇， 具体筛选流程见图1.
　　 　　
　　2.2 纳入研究的基本情况
　　
　　2014-2016年， 2014年发表32篇 （14.61%） , 2015年发表102篇 （46.58%） , 2016年发表85篇 （38.81%） .纳入文献所涉及的研究领域见表1.其中研究涉及超声诊断最多 （42.01%） .纳入文献中不同国家地区的分布情况见图2.纳入的中国文献最多， 占82.19% （180/219） , 其中数量排名前6名的省份 （自治区、直辖市） 分别为四川省25篇 （13.89%） 、广东省19篇 （10.56%） 、北京市18篇 （10.00%） 、湖北省13篇 （7.22%） 和江苏省、上海市各10篇 （5.55%） .
　　 　　 　　
　　2.3 亚组分析
　　
　　针对纳入文献的语种、地区以及发表年代进行亚组分析， 结果显示中、英文文献质量差异有统计学意义 （P=0.018） ;中国地区文献与其他地区文献质量差异有统计学意义 （P<0.001） ;而发表年代在2014-2016年的文献质量差异无统计学意义 （P=0.34） .见表2.
　　 　　
　　2.4 纳入文献质量
　　
　　纳入的219篇文献中， 低偏倚风险仅15篇 （6.85%） .各个阶段问题的回答情况见表3.
　　 　　 　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 ROBIS评价结果
　　
　　2014-2016年公开发表的影像学专业中、英文诊断性试验系统评价整体质量较低， 低偏倚风险文献仅15篇 （6.85%） , 其中中文2篇、英文13篇。亚组分析结果显示， 英文文献的质量高于中文文献， 可能与循证医学在中国的整体发展与国际尚存在差距有关， 同时影像学诊断系统评价作者对于循证医学的基础理论可能需要进一步加强。从研究领域分析， MRI与超声诊断专业相关研究的数量明显多于其他专业。目前， 临床上许多疾病的诊断及预后判断多依靠放射学相关技术[13];同时， 以MRI与超声诊断为代表的非放射学成像技术逐步形成、完善， 其优势较传统的放射学成像日渐明显， 尤其是其成像结果具有更高的敏感性[14].对于儿童、妊娠期女性等射线暴露敏感的特殊人群， 放射学相关成像的应用具有一定的局限性。此类患者使用放射相关技术检查的禁忌证较多， 较其他人群更易发生射线相关的损伤[15].此外， 超声检查成本较低， 操作相对简易且检查时间较短， 并具有可重复性[16-17], 从而成为其发展迅速的原因之一。
　　
　　根据ROBIS的评价结果发现， 造成相关文献质量较低的主要原因为计划书报告率低 （阶段二中领域一的问题2以及领域四的问题2） 、多数证据获取范围选择不恰当 （阶段二中领域二的问题1及问题2） 、多数未报告文献筛选、信息提取以及评价原始研究偏倚方面是否采取了尽量减小偏倚的方法 （阶段二中领域二的问题5、领域三的问题1及问题5） 以及多数无法得知结果是否稳定 （阶段二中领域四的问题5） .
　　
　　在结果中提及计划书的文献有15篇， 其中10篇在微Cochrane协作网注册、3篇在PROSPERO注册平台注册、1篇在纽约大学审查和传播中心注册、1篇未提及具体注册平台， 提示影像学诊断专业系统评价绝大多数作者对系统评价研究的注册以及计划书的发表认识尚存在不足， 可能会带来重复发表、研究质量下降等问题。
　　
　　数据库检索是系统评价证据的重要来源之一， 除MEDLINE、Embase及The Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL） 等英文数据库外， 中国学者还应当针对中文数据库进行检索， 并以其中唯一的书目数据库--中国生物医学文献数据库为主， 同时对中国知网、维普数据库、万方数据库进行补充检索[18].此外， 还应当辅助手工检索、追溯参考文献等方式[9].但在纳入文献中， 仅不足10%的作者能够保证证据获取范围的完整性， 较大可能会对相应结果及结论产生影响。
　　
　　针对文献筛选、信息提取及评价原始研究偏倚3个阶段中， 应当采取由2名研究者独立完成， 然后交叉核对结果或由第三者核对， 存在异议时讨论解决等方式减小偏移[11].而本研究发现仅不到50%的作者能够采取相应措施减小此类偏移。
　　
　　关于结果稳定性的判定， 通常采用敏感性分析的方法[19].在评价结果中， 大部分作者尚未报告或未对结果的稳定性进行检验， 增加了结果中存在潜在偏倚的可能。在后续研究中， 系统评价作者应当注意对结的可能。在后续研究中， 系统评价作者应当注意对结果稳定性的判定， 尽可能排除影响结果可信度的潜在偏倚， 提高系统评价的质量。
　　
　　3.2 本研究的局限性
　　
　　（1） 本研究仅以X线、CT、MRI、超声为例进行讨论， 未涵盖核医学等其他影像学研究领域； （2） 纳入的文献仅限于中、英文， 难以判断目前问题在其他语种方面的信息。
　　
　　总之， 2014-2016年间， 每年发表的影像学专业诊断性试验系统评价数量较2001-2011年明显增长。但通过ROBIS工具评价后发现， 其质量总体不高， 主要问题在于计划书报告率低、证据获取范围选择不恰当， 多数作者未报告文献筛选、信息提取以及原始研究偏倚评价方面的内容。在后续相关研究中， 相关领域系统评价的作者应当采取相应的措施避免上述问题， 从而为临床医师及相关决策者提供更高质量的依据。
　　
　　参考文献
　　
　　[1]杨克虎。系统评价指导手册。北京：人民卫生出版社， 2010:179-213.　　
　　[2]Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, et al.QUADAS-2:a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies.Ann Intern Med, 2011, 155 （8） :529-536.　　
　　[3]徐俊峰， 葛龙， 安妮， 等。中国大陆学者发表诊断性试验系统评价现状分析。中国循证儿科杂志， 2013, 8 （5） :388-390.　　
　　[4]Segal NA, Nevitt MC, Lynch JA, et al.Diagnostic performance of 3D standing CT imaging for detection of knee osteoarthritis features.Phys Sportsmed, 2015, 43 （3） :213-220.　　
　　[5]Rhoades GW, Belev GS, Chapman LD, et al.Diffraction enhanced computed tomographic imaging of growing Piglet joints by using a synchrotron light source.Comp Med, 2015, 65 （4） :342-347.　　
　　[6]Cuando-Espitia N, Sánchez-Arévalo F, Hernández-Cordero J.Mechanical assessment of bovine pericardium using Müeller matrix imaging, enhanced backscattering and digital image correlation analysis.Biomed Opt Express, 2015, 6 （8） :2953-2960.　　
　　[7]Lombardo M, Merino D, Loza-Alvarez P, et al.Translational label-free nonlinear imaging biomarkers to classify the human corneal microstructure.Biomed Opt Express, 2015, 6 （8） :2803-2818.　　
　　[8]Whiting P, Savovi?J, Higgins JP, et al.ROBIS group, ROBIS:a new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed.J Clin Epidemiol, 2016, 69:225-234.　　
　　[9]Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, et al.Development of AMSTAR:a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews.BMC Med Res Methodol, 2007, 7 （2） :10.　　
　　[10]Shea BJ, Hamel C, Wells GA, et al.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews.J Clin Epidemiol, 2009, 62 （10） :1013-1020.　　
　　[11]吴琼芳， 丁泓帆， 邓围， 等。ROBIS:评估系统评价偏倚的新工具。中国循证医学杂志， 2015, 15 （12） :1454-1457.　　
　　[12]丁泓帆， 吴琼芳， 杨楠， 等。评估系统评价偏倚风险的ROBIS工具实例解读。中国循证医学杂志， 2016, 16 （1） :115-121.　　
　　[13]Llopis E, Kroon HM, Acosta J, et al.Conventional radiology in rheumatoid arthritis.Radiol Clin North Am, 2017, 55 （5） :917-941.　　
　　[14]Dorfman AL, Fazel R, Einstein AJ, et al.Use of medical imaging procedures with ionizing radiation in children:a population-based study.Arch Pediatr Adolesc Med, 2011, 165 （5） :458-464.　　
　　[15]Frush DP, Perez MDR.Children, medical radiation and the environment:an important dialogue.Environ Res, 2017, 156:358-363.　　
　　[16]蔡晓菡， 杨舒萍， 陈宏浦， 等。超声在类风湿关节炎中的应用。中国医学影像学杂志， 2016, 24 （6） :471-473.　　
　　[17]王雯莹， 王荞。儿童臂丛神经的高频超声检查与临床应用。中国医学影像学杂志， 2016, 24 （12） :948-950.　　
　　[18]艾昌林， 段玉蓉， Wifien P, 等。系统评价员选择中文生物医学期刊数据库的策略研究。中国循证医学杂志， 2010, 10 （6） :749-753.　　
　　[19]Higgins JP, Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions:version 5.1.0.Wiley-Blackwell, 2009, 5 （14） :102-108.