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文化影响心理疾病诊断与治疗的研究概况
摘要：目前，国内外学者均认为文化与心理健康是密切相关的。文化影响着人们对心理症状的体验和表达，也影响着人们对心理症状的解释与诊断，还通过影响医生（咨询师）与来访者的互动，进而影响心理治疗的效果。当前的研究多偏重于探讨文化因素与心理疾病的关系，实证性研究少，缺乏对影响机制的深入研究，如何利用文化因素提升心理健康水平尚未进入研究视野。未来应结合更多的变量进行实证性研究，需要更深入的探究具体是文化中的哪些因素影响了心理健康并探明其影响机制，重视质性研究方法，不断丰富和深化我们对文化与心理健康关系的认识。
关键词：文化，心理健康，心理疾病，跨文化研究。
关于文化的定义，在学术界一直没有定论。心理学家和普通民众对文化的理解是不一样的，心理学家认为文化是一个复杂的概念，而民众则多把“文化”同“种族”混淆在一起，认为是一个概念。
1871年，人类学家Tyler[1]首次定义文化这一概念，他认为文化是一个复杂的整体，这个整体包括知识、信仰、艺术、法律、道德、风俗以及其他的由这个社会团体的成员传承下来的各种技能和行为习惯。此后，很多学者在此基础上又从不同的视角丰富了文化的概念。Hofstede[2]认为文化是一种集体编程的心灵（collectiveprogramming of the mind），并且是将不同族群的人相互区别的标志。López和Guarnaccia[3]在2000年更进一步完善了这一定义，认为文化是个体在社会交往中所形成的，是一个动 态的过程。联合 国 教 科 文 组 织 在2002年将文化定义为一种复杂的系统，它既包括了这个社会团体在精神上、物质上、智力上、情感上独特的特征，也包括艺术、文学、生活风格、居住方式、价值系统、传统习惯和信仰[4].
综合以上关于文化的定义，笔者从心理学的视角出发，可以将文化看成是一个群体的特定的生活行为方式，这种生活行为方式反映了这个群体的社会经验、价值观、态度、社会规范、风俗习惯和信仰。同时，这种行为方式具有传承性并影响下一代人的显性行为和非显性行为。另外，有研究发现，社会文化对人的影响分为三个层次：一是影响服饰、习俗等可观察的外显特征；二是反映判断取向的价值观；三是影响知觉、思想过程、情感以及行为方式[5].也正因如此，文化才会影响我们的想法，影响我们情感的表达，影响我们的心理健康。
关于文化与心理健康关系的研究经历了一个历史演变的过程。在西方史前的文化中，人们认为是一种超自然的力量（如神魔附体）导致心理问题的出现，通常他们会采用祷告、驱魔等方式来驱除邪灵以达到治疗心理疾病的目的。从这种角度来看，史前的西方人认为心理疾病是由宗教文化因素所引起。公元前5世纪，希波克拉底反对这一理论，他认为心理疾病的产生是由于生理的原因造成的。从中世纪到18世纪这一段时间，由于受到基督教世界观的影响，心理疾病的发生与发展被认为是与上帝、魔鬼和天使等神学上的各种超自然力量有关，心理健康的问题又重新与宗教文化建立了密切的联系。
18世纪中期~19世纪，随着启蒙运动（还原论、唯物主义和自然主义）的兴起以及达尔文进化论思想的影响，人们又逐渐将文化因素逐出了心理健康的范畴，科学家们认为心理疾病的产生完全是由自然的、生理的原因引起的。在20世纪末，人们开始对启蒙运动的纯粹物质主义的观点进行反思，并认识到科学的绝对中立和绝对理性是不存在的，尤其是在心理学领域。1982年，美国心理学家Kakar首先使用“文化心理学”的概念。文化心理研究表明，“生活在不同文化规范下的人所具有的心理与行为特征深深地根植于当地的文化传统之中，因而形成了各自的心理学传统”.从此，人们又重新开始审视文化因素的重要性，将文化因素重新引入到心理学领域，重视文化因素对心理疾病、心理健康的影响。
1研究概况
纵观国内外关于心理健康的研究发现，科学界对于心理健康的界定由没有疾病到社会适应性，再到个体全面发展，并由静态向动态完善。现今完善的心理健康的定义为：一种合乎某种社会标准的行为，一方面个体的行为能被社会所接受，另一方面它能为个体带来心理上的自我完善和积极的发展。从定义上可以看出，不同的社会文化对心理健康的认定是不同的。
Cross[6]认为文化与心理健康是相互交织在一起的，文化会影响个体对心理症状的表达，影响他们交流症状的方式，影响他们应对心理危机的方式，同时还会影响他们寻求治疗的意愿。Castillo[7]认为文化通过三种方式影响心理健康：（1）文化影响个体关于疾病和症状的体验，同时还会影响其对疾病体验的表达，最终使得个体的体验和表达符合该文化的规范。（2）文化会影响个体的症状是如何被解释的和被诊断的。（3）文化会影响心理疾病的治疗方式。
1.1文化影响症状的体验和表达
不同的文化有不同的行为规范、信仰、图腾与禁忌等，由此形成具有文化差异性的行为表现或表达方式。在《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》中，有一个中国特有“文化病症”（culture bound syndrome）叫神经衰弱，这一病症与《美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》中重症抑郁的症状表现基本相似，但神经衰弱的患者报告更多的是躯体上的不适，较少有悲伤情绪[8].Chen[8]认为造成这样的体验差异可能是因为亚洲的文化规范鼓励以逃避的方式处理心理问题，例如，亚洲人、亚裔美国人，他们在压力下更多报告身体上的不适，而不是情感上的抱怨，因为情感上的抱怨在其文化规范中是不被允许的，是危险的，是一个人软弱的象征。正因为文化给予了人们特殊的心理暗示，所以不同文化种群的人们在相同的心理疾病下而表现或体验不一样的症状。
1.1.1文化影响症状的体验
文化多样性对精神疾病症状的影响是多重的。每一个症状都有其特定的性质、程度及发生率，因此，我们将从这三个方面来探讨文化对症状体验的影响。
（1）文化对症状性质的影响。精神疾病特征的症状，像幻觉与幻想，在不同的文化中有着不同的含义，且更多时候，反映出特定的文化与宗教环境。有研究发现，在本土国家生活和在英国生活的巴基斯坦人之间的幻觉和幻想差异很大，在内容上也存在差异，例如，居住在本土国家的巴基斯坦人经历的是有关黑魔法的幻觉或者是与灵魂或幽灵有关的幻视，而居住在英国的却并非如此[9].这说明患者所处的文化环境对他们的症状有巨大的影响。
（2）文化影响症状的严重程度。有学者研究了一个由184名非裔美国人、拉丁美洲人及白种人组成的精神病患者群体，发现与刚移民到美国的墨西哥裔美国人相比，在美国出生的墨西哥裔在精神病症状上表现得更严重些，说明墨西哥当地的文化（更注重人与人直接的相互支持）有可能可以防止症状变严重[10].因此，文化有可能会影响精神疾病症状的发生和发展（即严重程度）。
（3）文化影响症状发生的概率。有些心理和行为异常具有普遍性，为众多的文化所具有，如抑郁症、强迫症等。但有些心理和行为异常具有文化特殊性，为某一或某些文化所特有。同一症状在不同文化群体中出现的概率也有差异。Kim等[11]研究了771名由韩国人、韩裔中国人和中国人组成患者群体时发现：与家庭有关的幻觉在超过一半的韩国患者中出现，而在中国患者中只有12%,这可能与中国社会政策导致的家庭系统的改变有关。
1.1.2文化影响症状的表达
在疾病的诊断与治疗中，患者对自身症状的描述至关重要。国外学者通过研究不同文化的人群对抑郁症体验后发现，对于抑郁症的体验，大多数西方人表达的是一种罪感，而非西方人，尤其是亚洲人则报告更多的是躯体症状[12].疼痛是一种生理上的感受，同时也是心理上的主观体验。Edwards等[13]发现，不同文化个体对疼痛的体验和表达方式是非常不同的，阿拉伯人倾向于表达痛苦，他们认为疼痛能净化灵魂；而墨西哥人则认为疼痛是上帝的旨意，能忍受疼痛是具有男子气概的标志，因此，他们对痛苦的表达也显着少于其他民族。由此可见，文化因素在一定程度上影响个体对疼痛的体验和表达。
1.2文化影响心理疾病的诊断
1.2.1文化因素影响医生对心理疾病的诊断
Minsky等[14]调查了19 219名从大型医疗机构接受过帮助的患者，发现非洲裔美国人比其他人更容易被诊断为精神分裂症（接受过帮助的患者中，19.1%的非洲裔美国男性、9.4%的拉丁裔美国男性和9.9%的欧洲裔美国人被诊断为精神分裂症）。同时，Blow等[15]的研究也证实了这一结果，他们甚至认为人种是诊断为精神分裂症的预测因素。
Minsky等[14]认为之所以不同种族的精神分裂症患病率不同，可能是因为医生在诊断时没有考虑到文化的因素，因为患者症状的表达（如幻觉和妄想）会受到文化规范的影响，并且医生头脑中种族偏见也会影响到诊断。Whaley[16]的研究也发现非洲裔美国人很容易被白人治疗师误诊为偏执型精神分裂症，因为他们的一些想法，他们在精神科访谈过程中的语言表述很容易被认为是偏执型妄想的表现。例如，他们与白人心理治疗师互动的时候，经常描述自己在上街的时候被警察所盯上，感觉警察无时无刻都在看着他。治疗师很容易把这种想法认为是一种妄想，实际上这种想法是合理的，因为这源自一种 文化上的不信任感（cultural mistrust），非洲裔美国人害怕自己因为自身种族的原因而被别人（警察）误解。
1.2.2文化因素影响患者在诊断心理疾病过程中的表现
心理疾病的诊断除了精神科医生的访谈诊断外，通常还会采用心理量表来进行辅助诊断，而文化因素也会影响心理量表的诊断结果。Chen等[17]对比过来自集体主义文化与个人主义文化的人在心理测验上反应的差异，发现集体主义文化的代表---中国人、日本人做测验的时候会倾向于选择中性的选项，而个人主义代表的美国人则倾向于选择比较极端的选项。Canino和Guarnaccia[18]则认为一个心理测验可能检测的并不是这个人对条目的反应，而是这个人所在的文化，因为文化影响了他。
1.2.3文化因素影响诊断心理疾病的时机
与欧美相比，心理疾病在东方文化中的定位十分特殊。在中国，与其他的躯体物理性损伤患者（失明、失聪）相比，心理疾病患者在躯体物理层面上的相对无损，但长期承受来自社会、家庭对于其疾病的质疑和好奇。这对患者初次或再次寻求心理疾病病情的诊断起到阻碍作用。如中国“家丑不能外扬”的心态和欧洲宗教主义者“罪行忏悔”的行为，易让心理疾病患者最早期出现的焦虑、畏惧、不安、情绪低落等现象被掩盖和压抑。
1.3文化影响心理疾病的治疗
心理治疗根植于文化的土壤中，其治疗理念、治疗思路、治疗方法都折射出文化的影子。认知行为疗法创始人Albert Ellis曾说：“尽管宗教和精神信仰方面的问题在20世纪早期被心理治疗严重忽略了，但最近的研究表明它们在人类的存在中有着重要的作用，而且它们可能在帮助人们消除困扰方面发挥巨大的贡献。”这都体现了文化在心理治疗中起到举足轻重的作用。
1.3.1文化对寻求心理咨询与治疗意愿的影响
文化对患者寻求心理咨询与治疗的意愿有多重影响。有研究表明，亚裔的心理求助态度和行为与西方国家人群比较显得消极[19].这是因为西方文化对个人价值、尊严和个人隐私权的强调，使那些遭遇到心理问题的人更容易去寻求专业人士的帮助。相反，中国传统文化强调的慎独、自省，使人们易形成仅仅依靠个人的自我调节来化解内心矛盾的习惯。一项针对中国大学生的研究指出，有38.0%的大学生因感到羞辱和心理压力；35.1%因担心被认为有毛病而影响其寻求心理卫生服务；16.7%的大学生因社会偏见未能及时寻求心理卫生服务[20].由此可见，文化影响人们内心的想法，影响人们对事物判断的结果，文化对患者寻求心理咨询与治疗意愿的影响不容小觑。
1.3.2文化对寻求心理咨询与治疗途径的影响
心理治疗师的身份各异，广泛地说包括心理医生、巫师、教士及牧师等。文化的差异使人们对治疗师的信任度有所不同，因此，不同文化的人在面对精神疾病时会选择不同的心理治疗师。例如，宗教忠诚度高的人，如犹太人、摩门教教徒、新教教徒和罗马天主教教徒，都会更喜欢和自己有相似宗教信仰的临床医生，而西方那些宗教忠诚度低的人似乎对于医生是否为基督教徒无所谓[21].我国学者探讨了具有母系氏族社会特征的盐源县摩梭人对喇嘛治病与求医行为的认识。他们对盐源县左所区沿海乡的摩梭人进行了对喇嘛治病认识的调查，发现53.2%的被调查者表示患躯体或精神疾病后会寻求喇嘛帮助。患精神疾病时，首先会寻求喇嘛帮助的占20.7%,明显高于患躯体疾病时9.9%的比例。摩梭人因其信仰文化而把喇嘛当神，认为他们是最有可能解决自己问题的人，所以大多数有精神问题的摩梭人会首选喇嘛为其治疗[22].可见，文化的存在使人们寻求心理咨询与治疗的途径不仅仅是通过医生，甚至有些文化还会降低医生在人们心中的地位。在文化信仰的驱使下，患者往往选择他们最信任的治疗师（不仅仅是医生）进行治疗。
1.3.3文化对寻求心理咨询与治疗方式的影响
在西方的以个人取向为主的文化影响下，西方主要心理流派在选择治疗方法时，倾向于从自我的角度进行分析，并从自我的角度予以治疗。在选择治疗方法时，更倾向于那些能挖掘潜意识的方法，如自由联想、催眠、释梦、口误、笔误等[23]中国人的情感方式不像西方人那样热烈奔放，更倾向于在礼教约束下的沉静、自律，抑或“存天理，灭人欲”,所以中国人更倾向于情志相胜的心理治疗方法。此外，在中国民间还有一种保持心理平衡的方法，就是迷信。迷信是通过某种神秘的、超现实的人或物的中介手段来调整情绪，解决心理问题，摆脱精神苦恼的主张和方法[24].在不同文化背景下成长形成了不同的认知模式，对解决问题方法的接受度、偏爱或信任度会有所不同，所以在选择解决自身的心理健康问题的方式上会不同。
1.3.4文化对心理咨询与治疗效果的影响
Tseng[25]在研究来自不同文化的人群的心理咨询效果时，发现在心理咨询过程中，不同的文化交流习惯会影响心理治疗的效果。例如，日本裔的美国人在心理咨询的过程中，会不断重复地说“是的”（yes），他们是在用这种方式来表示自己正在关注咨询师的说话，并不一定在表示他们很认同咨询师说的内容，所以咨询师必须要了解他们这种文化交流习惯，才能避免误解。在医学界常说：“做医生有三重境界，一是治病救人，二是人文关怀，三是进入患者的灵魂，做患者的精神支柱。”因此，了解患者的文化背景，知道患者的信仰及其意愿，只有这样才能作患者的精神支柱，达到最大疗效。
2结语与展望
综合以上关于文化与心理健康关系的研究结果之后，笔者发现文化与心理健康是密切相关的。具体而言，现在的研究有以下几个特点。
第一，文化和心理健康都是一个很大的概念，要直接研究文化与心理健康这两个大的概念之间的关系需要耗费巨大精力和财力。因此，绝大部分的研究者在选取研究的角度时，都是从文化概念下的某个具体内容出发，研究文化与心理健康的某个具体内容的关系。例如，研究宗教信仰与抑郁症的关系、研究某地饮食文化与抑郁症的关系等。我们相信这种化大为小的研究方向和研究理念在未来的研究中也会继续存在和不断发展，是未来主要的研究方向。
（2）从目前的研究来看，描述性、探索性的研究较多，实验性、实证性的研究较少。许多研究都发现文化因素与心理健康、心理疾病的发生、发展有密切的联系，如前面Whaley等[16]的研究认为非洲裔美国人的精神分裂症的患病率高与文化不信任有关。这是研究者自己提出的一种假设，是否有其他的变量（如社会收入、社会地位等）导致高的患病率，则没有进行深入的探讨，没有进行实证性的研究。当然实证性的研究较少也与文化自身是一个抽象的、难以量化的概念有关。
（3）大多数研究关注的是文化因素与心理疾病的关系，如说文化与抑郁症、文化与精神分裂症等。而对于文化与心理健康促进、文化与幸福感、文化与自我效能感等属于健康心理学、积极心理学范畴内的研究则非常少，这将会是未来的研究重点之一。
（4）目前，国内外关于文化与心理疾病关系的研究基本是研究文化对心理疾病有哪些影响，较少文献研究文化对心理疾病的影响机制。
（5）研究文化对心理疾病的影响的最终目的是为了利用文化来治疗心理疾病或强化疗效。但目前，国内关于将文化运用到治疗中的研究少之甚少，缺乏将文化运用到临床实际中来检测文化对治疗的效能的研究，且关于使用文化治疗心理疾病的方式方法的研究更是缺乏。
关于未来的研究，有以下几点建议：首先，可以加入更多的可能变量进入研究当中，如文化适应程度、社会经济状况、社会阶层等。其次，多研究一些没有研究过的人群。例如，中国有56个民族，不同民族的文化不尽相同，但关于这些民族的文化与心理健康的关系研究还较少，因此在这个方面我们可以做大量的深入的研究。最后，还应重视质性研究，如采用田野研究法、个案研究法进行研究，不断丰富和深化我们对文化与心理健康关系的认识。将文化因素引入到心理健康的研究当中，能极大地拓宽心理学工作者的研究视野，并能让其更深入地了解心理问题发生与发展的过程。虽然在研究过程中可能会遇到很多困难，但笔者认为在研究中遇到的种种困难，与其说是问题，不如说是一种机会，一种令人兴奋的、发现新的研究热点的机会。
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