护理硕士论文：突发性聋伴眩晕患者的治疗方法及临床试验

　　
　　目的：本研究通过对突发性聋伴眩晕患者采用优化路径后前庭康复训练联合药物治疗和单纯药物治疗两种方法进行干预治疗，并使用 DHI、HADS 量表进行评分比较，分析探讨前庭康复训练对突发性聋伴眩晕患者眩晕情况和心理状况的影响。
　　
　　方法：本研究采用随机临床对照法，选择 2016 年 12 月-2017 年 12 月在吉林省某三级甲等综合医院耳鼻咽喉头颈外科住院的 102 例突发性聋伴眩晕患者,将患者随机分为观察组 51 例和对照组 51 例,对照组和观察组分别安排在不同的治疗区域进行治疗。对照组给予常规的药物治疗，观察组给予常规药物治疗基础上增加优化路径后的前庭康复训练，使用眩晕障碍量表（DHI）和医院焦虑抑郁量表（HADS）对患者进行评估。数据收回后使用 spss19.0 软件进行数据统计分析。
　　
　　结果：○1 本研究最终共纳入病例 95 例，对对照组和观察组患者的年龄、性别和病程进行方差分析，结果表明对照组和观察组患者的年龄、性别、病程无显着性差异，P＞0.05；对对照组和观察组患者进行干预前 DHI 总分、DHI-P、DHI-E、DHI-F、HADS-T、HADS-A、HADS-D 评分差异无统计学意义,P＞0.05,对照组和观察组具有临床可比性。
　　
　　○2 对照组和观察组患者在干预前、干预后 1 周、干预后 2 周 DHI 总分、DHI-P、DHI-E、DHI-F、HADS-T、HADS-A、HADS-D 评分均逐渐下降。○3 对照组和观察组患者在干预1 周后 DHI 评分差异有统计学意义，P＜0.05；HADS 评分差异有统计学意义，P＜0.05。
　　
　　○4 对照组和观察组患者在干预 2 周后 DHI 评分差异有统计学意义，P＜0.05；HADS 评分差异有统计学意义，P＜0.05。
　　
　　结论：○1 单纯药物治疗可以改善突发性聋伴眩晕患者的眩晕及心理状况。○2 优化路径后的前庭康复训练联合药物治疗可以改善突发性聋伴眩晕患者的眩晕及心理状况。○3优化路径后的前庭康复训练联合药物治疗对于改善突发性聋伴眩晕患者的眩晕及心理状况优于单纯药物治疗的方法。
　　
　　关键词：  前庭康复 突发性聋 眩晕。
　　 　　
　　Objective: The aim of this study is to optimize the original rehabilitation pathway through the vestibular rehabilitation training for patients with sudden deafness and vertigo, so as to reduce the degree of vertigo, improve the mental state of the patients and improve the therapeutic effect.
　　
　　Methods: In this study, 102 patients with sudden deafness and vertigo hospitalized in the department from December 2016 to December 2017, were randomly divided into two groups,51 cases in the observation group and 51 cases in the intervention group, and the two groups were assigned to different treatment areas to receive treatment, and the observation group was given conventional medicine treatment and intervention group. The vestibular rehabilitation training was given after routine medication and optimized pathway, and the data were statistically analyzed by those who did not participate in the study. Using the vertigo scale (DHI) to investigate and analyze the patients before and after the intervention by the subjective symptoms, body, emotion and function of vertigo;Use the hospital anxiety and depression scale (HADS) to evaluate the anxiety and depression of the patients, and to compare the vertigo and the improvement of the mental state of the patients before and after the intervention.
　　
　　Results: 1. A total of 95 cases were included in the study. and the age and course of the two groups were analyzed by variance. The results showed that there was no significantdifference in the course and age of the two groups, with comparability, P>0.05. 2. There was no statistically significant difference in DHI, DHI-P, DHI-E, DHI-F, HADS-T, HADS-A and HADS-D scores between intervention group and observation group in two groups before intervention, P > 0.05, which had clinical comparability. 3.After one week of intervention,there were significant differences in DHI and HADS scores between the two groups, P < 0.05.
　　
　　4.After two weeks of intervention, there were significant differences in DHI and HADS scores between the two groups, P < 0.05.Conclusions: 1. medical treatment can improve dizziness, mental state, anxiety and depression in patients with sudden deafness with vertigo. 2. Vestibular rehabilitation training combined with medical therapy can improve dizziness, mental state, anxiety and depression in patients with sudden deafness and vertigo. 3. After the optimization of the vestibular rehabilitation training combined with medical therapy, the vertigo, mental state,anxiety and depression of patients with sudden deafness and vertigo were more significant than that of medical treatment.
　　
　　Keyword:   Vestibular rehabilitation, Sudden hearing loss, Vertigo。
　　 　　
　　随着生活节奏的加快，我国突发性聋（Idiopathic sudden hearing loss，ISHL）的发病率有明显上升趋势[1]。突发性聋是指不明原因的突然性的感音神经性的听力下降，一般在 72 小时内两个相邻频率的听力会至少下降 20 分贝，并可能伴有眩晕、恶心和呕吐的症状。突发性聋的年发病率约为 8-10/10 万，其中突聋伴眩晕的患者比重较高。突发性聋伴眩晕的患者中高频听力下降的患者占比例较大，并且恢复情况较其他患者差，其中伴有前庭功能损坏的患者的听力恢复最差。Song[2]等学者认为突发性聋并发眩晕预示着内耳迷路可能大部分受损，Lee[3]等研究发现眩晕是突发性聋的不良预后因素，眩晕是听觉功能恢复不良的信号。龚桃根等、张燕霞等学者研究报道突发性聋伴眩晕发生的患者的听力检测结果要比突发性聋无眩晕患者的听力检测结果差，并且突发性聋伴眩晕的患者在治疗一段时间后的听力恢复情况也比突发性聋无眩晕患者的恢复程度差[4-5]。
　　
　　目前的研究中还不能完全阐明突发性聋的病因和病理生理机制，一般情况下来说局部内耳因素和全身因素都会引起这种突发性聋。突发性聋的常见病因包含了血管性疾病、自身免疫性疾病、传染病、肿瘤和病毒性疾病。目前只有少部分突发性聋的患者的病因可以在发病期间可以被明确。Sauvaget 等认为 VBOD（椎基底动脉阻塞）引起的突聋会危及生命，因此,快速诊断和治疗是必要的。枕颈和后颈的疼痛是本病的特征性症状,见于 75-100%[6]。文献报道,VBOD 的发生率为 1.2%。每一个突发性聋患者，都应检查其神经系统必要时行 MRI 检查。突聋以单侧发病较为常见，大约为 1-2%，如果一旦出现双侧发病，并伴有头部疼痛的症状，这可能是由椎基底动脉闭塞引起的,也可能是由栓塞或动脉粥样硬化引起的。目前，普遍认为眩晕的发生会导致突发性聋的预后不良，而且眩晕的发生还会降低患者的生活质量，并且引发一系列心理问题，以焦虑和抑郁较常见[7]，而焦虑和抑郁也是突发性聋的不良预后因素，由此产生恶性循环。因此，对于突发性聋伴眩晕的治疗尤为重要。
　　
　　前庭系统有五个独立的末梢器官，包括三对感受旋转加速度的半规管和两对感受线性加速度的耳石器官。三个半规管互相垂直排列，也就是说一侧的任何一个半规管和另外两个几乎成直角排列。每个半规管对于平行于半规管平面的旋转运动最敏感，三个半规管的空间排列保证了头部任何方向的旋转都能被不同的半规管感受到。半规管是加速度整合器，因此对于半规管的有效刺激是角加速度，但是前庭传入神经的放电频率和角速度更加相关。当人体运动时通过上述器官向大脑传输人体平衡信息，中枢系统通过反射来调节眼球、身体以及四肢活动来控制平衡。前庭系统正常工作时会向两耳传输对称的信号，若前庭系统损坏，则不再传出正确的信号，从而导致两耳传输的信号不对称，大脑接受不到正确的信号，从而发生运动幻觉，同时还会发出错误的眼反射和脊髓反射，这些发射的发生会引起眼球、躯体及四肢活动的错误指令，从而导致不平衡，发生眩晕。
　　
　　前庭康复训练可以用来治疗由于前庭病变所引起的一系列症状，这些症状主要包括走路时的身体不协调，站立时躯体不稳定，眼睛视物时存在紊乱的情况、脚踩棉花感等。提高患者的控制平衡的能力，减轻患者眩晕的症状，前庭系统有良好可塑性和代偿能力[7]。
　　
　　由于前庭系统损伤后，中枢神经系统有可塑性的适应能力，会适应性控制前庭反射，通过对前庭反射方向的控制以及前庭发射时相的改变来改善前庭性眩晕[8]。前庭康复训练治疗后，病变的前庭再向中枢系统传入错误的不对称的信息时，因为中枢系统已存在适应能力，因此会适应这种不对称的信息，不会再产生眩晕的感觉。前庭功能还会通过主动的习服训练来增加稳定型。前庭康复训练每一个动作都针对不同的部位。前庭康复训练几乎适用于所有眩晕患者[9]。前庭康复训练作为一种物理运动的方法，通过反复进行的眼部、头、颈及身体的运动训练，达到改善患者的平衡能力及对眩晕的耐受能力，前庭训练与传统的药物、手术治疗方法相比较不仅价格低廉，方法简单易学且无明显的不良反应。前庭康复训练的有效性已经被临床研究所认可。但目前国内患者前庭康复训练方式多为入院后经过一次性培训后自行训练，依从性和准确性较差。有相关文献报道，患者对于前庭康复训练的主动性和认同性与患者的愈后成正相关。
　　
　　基于此，本研究通过对突发性聋伴眩晕患者进行前庭康复训练，优化原有康复路径，从而减轻患者眩晕程度，改善患者的心理状态，提高治疗效果。
　　 　　
　　突发性聋伴眩晕患者，由于不明原因的听力突然下降和平衡功能障碍，加之对相关疾病情况认知不够，存在一部分身心症状。突发性聋与心理健康之间存在相互影响,突发性聋引起焦虑等不良情绪,而这些负面情绪又会作用于突发性聋，造成患者病情的进一步恶化，这样的恶性循环之下，必然会使疗效大打折扣。在眩晕存在的情况下,患者往往表现出空间定向的主观错误,影响患者的正常生活,导致生活体验质量急剧下降。由此，对于突发性聋患者眩晕症状的改善就显得更加的迫切。
　　
　　1 突发性聋的概述。
　　
　　1.1 突发性聋的定义及流行病学趋势。
　　
　　突发性聋是指不明原因的突然性的感音神经性的听力下降，一般在 72 小时内两个相邻频率的听力会至少下降 20 分贝，并可能伴有眩晕、恶心和呕吐的症状。目前,中国对于突发性耳聋的发病率，并没有进行大样本的流行病学资料研究,但是根据小规模的研究发现：我国的突发性耳聋发生率近年来有增加的趋势，且突发性耳聋的发病年龄平均仅为 41 岁，左侧略多于右侧[10],并且研究还发现生活节奏快的城市突发性聋的发病率较高。根据目前其他国家的数据可知，突发性聋的的发病率也呈现增加趋势，比如日本突发性聋的发病率是 5-20/1000 万,但是近年来每年新发病例数为 4000-25000，呈逐年上升趋势[11]。德国突发性聋发病率为 27.5/1000 万，近年来呈现从 2008 年 20 人/10 万上升至 2017 年 160-400 人/10 万的发展趋势。从以上数据可知，突发性聋患者的发病率越来越高，且越是生活压力大，工作紧张的城市，突发性聋的发病率越高。
　　
　　1.2 突发性聋患者的伴随症状。
　　
　　1.2.1 眩晕。
　　
　　突发性聋患者可能伴有眩晕、恶心和呕吐的症状，其中突聋伴眩晕的患者比重较高，突发性聋伴有的眩晕有多种形式，可能是一个长时间的眩晕,也可能是头部生理变化引起的短暂头晕,持续时间较长的眩晕预后较差。且突发性聋发生后 1 天至数天内有部分患者会发生耳石症，这是因为内耳供血障碍引起耳石脱落所导致的。部分突发性聋患者在治疗过程中，还会出现听力持续下降的情况，可能是内耳静脉回流障碍所导致的，有些患者可能会出现耳鸣加重和害怕声音的表现，这种情况可能是外毛细胞功能重新恢复的表现。眩晕作为一个临床常见的综合征，是由于平衡系统障碍所引起的。一项多国、非干预性、观察性研究，共纳入 13 个国家的 618 个中心的 4294 例眩晕患者，评估眩晕发生对患者工作的影响，研究结果显示，仅 50%左右的患者在进行工作，在这些工作的患者中，有 69.8%的患者不得不减少工作量，63.3%的患者需要减少工作时间，仅有少部分患者能坚持正常工作。眩晕属于一种运动错觉，是因为自身对周围空间的变化感觉不一样所产生的，周围空间感觉信息输入后，大脑负责对其进行分析，而周围前庭的作用就是负责搜集和输入这些情况，可见眩晕和前庭功能存在很大的相关性。眩晕分为生理性眩晕和病理性眩晕，生理性眩晕包括：○1 晕症：是指在晃动时发生的眩晕，如乘车乘船时发生的眩晕；○2 上综陆合征:指长时间乘船或者乘飞机之后下船下飞机之后接触陆地时出现的眩晕的情况，有身体摇晃要摔倒的感觉，在跑步机上半个小时之后也会出现此症状；○3 视觉性眩晕：是由于视觉混乱引起的眩晕的感觉，长时间看一个物体之后，突然改变视线看其他物体之后所引起的眩晕。○4 精神性眩晕；○5 疲劳性眩晕：睡眠不足或疲劳、压力过大后易出现这种情况，眩晕一般可以在 2-3 钟后缓解。
　　
　　1.2.2 心理状况
　　
　　有文献报道，80%的突发性聋伴眩晕患者都有在医学上无法充分解释但存在器质性疾病的心源性因素。30%-50%的急性前庭疾病已经演变成慢性甚至精神障碍，这是因为大多数患者在 3 个月内未能及时作出代偿机制所引起的。各种类型的外周或中枢性前庭疾病都有可能合并行为性因素或合并精神性疾病，慢性疾病以及因此导致的日常生活能力障碍对人心理产生巨大影响，所以急性前庭疾病发作早期产生较高焦虑水平者很多。
　　
　　前庭疾病可因患者长期不敢转头，害怕运动带来不良感觉刺激和头晕，产生回避性自发防卫机制，这种焦虑紧张压力和抑郁会妨害前庭代偿机制的发展。1980 年,世界卫生组织将健康损害定义为由于身体或心理原因所引起的暂时性或永久性的身体结构和功能丧失或异常。大量研究表明患者的焦虑及抑郁的心理状况与突发性聋伴眩晕患者的听力下降及眩晕情况成正相关[12-14]。因此，解决突发性聋伴眩晕患者心理方面的问题也尤为重要。