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上消化道出血患者的抢救及护理体会

来源：985论文网添加时间：2020-05-13 11:44

1.前言

1.1背景及意义

上消化道出血的(UGB)是临床常见的的急症。急性UGB的发病率约为的每年60万～150/10万，死亡率约为5%～10%。死亡率随着患者年龄以及基础疾病数量的增加而增高,尤其是对于老年患者，且伴有重要脏器功能障碍及恶性肿瘤的病人。导致UGB的病因多而复杂,若处理不当则常引起较为严重的后果,更有甚者，可危及患者的生命。[1]

1.2文献综述

上消化道出血是一种急危重的、病情复杂的内科以及外科常见疾病,虽然近年来新研发的药物、诊疗仪器、设备越来越多，使罹患本病的患者得到更多有效治.疗,但是误.诊、误治的.情况仍.然存在.，而且因.本病导.致死亡.的病例.也较多[3]。本篇文章为了更好明确UGB的诊疗,从其病因、临床表现、发病机制、诊断、检查方法、鉴别诊断、治疗方面进行综述,为本病的治疗提供有一些价值的参考资料,希冀对本病的治疗效果有所提高。UGB是由于各种病因导致屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道系.统等消.化器官.病变引.起的出.血[4]。UGB是以呕.血、便血为.主要特.征性临.床表现.,同时会.伴有头.晕、血压下.降、脉搏加.快等周.围循环.衰竭的.表现[5]，严重时.可能发.生低血.容量性.休克,危及患.者生命.,年发病.率较高[6]。近年来，UGB的临床研究及治疗有了极大发展，但对于老年合并肿瘤、慢性基础疾病，死亡率仍然较高，有报道，肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）患者死亡率达到50%，而且2年内再出血的发生率也比较高[7]。

UGB在全世界范围内都是严重危害人类健康和生命的临床问题。就其发病原因而言，目前世.界各国.都有调.查，但结果.却不尽.相同。例如有.学者对.美国美.国某市.区UGB的病因.进行调.查显示.主要病.因为：PU、急性胃.黏膜病变.、EGV、PGH、食管贲门.黏膜撕裂.综合征。而对欧.洲某地.区进行.的一项关于10年内急.性UGB的病因.研究中.显示主.要病因.为：PU、急性胃.黏膜病变、食管肿瘤和EGV。我国张明惠等对5年内890例急性UGB住院患者中进行调查发现主要病因依次为：PU、EGV、急性胃黏膜病变、胃癌。其中PU患者Hp感染以及NSAIDs应用是主要致病因素。另有报道显示青、中年患者UGB主要病因为DU，老年患者UGB首要病因为胃癌。

1.2.1上消化道出血的病因

（1）溃疡与炎症因素：消化性溃疡(pepticulcer，PU)导致的出血约占所有UGB患者一半以上，为导致UGB最常见原因[8]。急性胃黏膜病变，又称出血性胃炎，大约占5%，患者多有酗酒、NSAID如布洛芬、阿司匹林等用药史[9]，或糖皮质激素药物史。当患者出现休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤后也可发生，内镜下表现为表浅的、大小不等的或多发的胃黏膜糜烂，严重时可以导致大出血。

（2）门静脉高压因素:EGVB约占UGB患者的25%，常出血量大，病情严重，是UGB最常见的死亡的原因。出血前.往往无.明显异.常，多表现.为突然.呕出大.量鲜血[10]。常见于肝硬化或者其他因素引起的食管胃底静脉曲张(esophagealgastricvarices，EGV）[11]。

（3）肿瘤性因素：常见的消化系统肿瘤有胃癌、食管癌、胃血管瘤、胆道系统肿瘤、胰腺癌等。其中以胃癌在消化系统肿瘤性出血中所占比例最多，黑便比呕血更常见，多见于中老年患者[12]。

（4）机械或化学性因素：在机械性损伤中,除刀伤、枪伤等之外，还要注意非外力的自发性损伤，如食管贲门撕裂综合症。在化学性损伤中，多见于生产、生活中误服强酸、强碱、农药或者其他的化学制剂[13]。

（5）全身性疾病因素：一些全身性疾病，如血液病、心脏病、重度肺气肿及肺源性心脏病、肾衰竭尿毒症、肾综合征出血热、重症感染所致败血症或肝衰竭等都有可能发生UGB。以及其他凝血机制有功能障碍者都有可能会引发本病。

1.2.2上消化道出血的症状

UGB症状相较于其他疾病比较明显，通常伴有特征性临床表现黑便和（或）呕血。急性UGB患者因短时间内大量失血，导致周围血容量不足，会出血头晕、心慌、四肢冰.凉、心率加.快、血压降.低，当患者.站立时.可能会.出现昏.厥甚至.休克，提示可.能有肝.硬化门.脉高压引起.的EGVB。UGB慢性失.血的患.者常有慢性周期性以及节律性的上腹部疼痛伴反酸、嗳气,出血后腹痛有所减缓,提示PU合并出血患者。UGB患者部分血液指标也会因出血发生改变，如出血后24h内网织红细胞数量上升，血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）含量明显升高，并在24～48h内达到最高峰，48～72h可恢复到正常值。患者上消化道失血后，根据其失血量可能在3～4h后出现失血性贫血，大量出血可导致低热，并持续3～5d。

1.2.3上消化道出血诊断

UGB患者可有呕血、黑便，周围循环衰竭征象如头晕、脸色苍白、脉搏加快、血压下降等。行急诊内镜检查若发现出血病灶,UGB诊断可明确。如果是口腔、鼻腔、咽喉部出血、咯血被吞入食管或食用动物血制品后，因便潜血可能会有阳性结果，需要仔细询问有无消化系统症状，如腹痛、反酸、烧心等,有利于诊断。如果是服用含有铁剂、铋剂的药物等引起粪便发黑，需详细询问用药史，并对这类患者需进一步做胃液、呕出物或粪便潜血试验，以免误诊为UGB。还有一些患者的由于出血量大的，体位低，肠蠕动快，可能会出现便的血，所以不要误诊的为下消化道出的血。也有部分患者的无显性出血，仅有外周循环的衰竭，需要认真诊治，不能漏诊。

1.3研究目的及目标

探讨和总结上的消化道出血患的者的抢救观察的和护理体会。

1.4关键词定义

1.4.1上消化道出血:如果一次失血的量超过全身总的血量的20%（约800-1200ml以上），并出现休克症的状和体征，则称为消化道的出血。临床上最常见的的是上消化道的大出血。常见原因有胃的十二指肠溃疡的，门脉高压，急诊溃疡，胃癌，胆道出血等，但下消化道出的血常见于痔疮的，肛裂，溃疡性结肠炎的，结直肠癌，息肉、克罗恩病、出血性坏死性肠炎等。患者短时间内可以出现指端湿冷、面色苍白、脉搏细速、血压下降、少尿无尿，严重者还可以导致昏迷。上消化道出血属于消化系统的危险疾病，通常发病原因复杂，多数伴有一定并发症，病情容易发生变化，严重危害患者的健康。上消化道出血的通常是全身疾的病因素或局部的疾病引起的屈的韧带上部消化道的出血，包括食管，胃，十二指肠，胰腺和胆道疾的病引起的出血的。主要临床表现的为呕血和/或便血，常伴有血容量的减少引起的急的性外周循环衰的竭。对于上消化道的出血的治疗，不仅要提供科的学合理的治疗的方案，还要配合合理的的护理干预措施，才能有效提高护理工作质量的，改善患者生活的质量，提高疾病治疗效果的。

1.4.2出血抢救:抢救即紧急救治的意思，是指当有任何意外或急病发生时，施救者在医护人员到达前，按医学护理的原则，利用现场适用物资临时及适当地为伤病者进行的初步救援及护理，然后从速送往医院。

1.4.3护理：护理是指有计划有条理的执行基础的或常规的护理活动，需要协助医师治疗，熟知并观察患者的病情，对患者的生命体征、营养体重等进行定期观察监测，并从生理心理、精神等方面照顾患者的日常活动、生活起居和基本安全等。护理人员需要掌握护士职业技术的相关知识、护理技术的操作规程等等。护理学是一门的应用科学，分为居家护理的和有偿护理。有偿护理必须按照卫生部，卫健委，医政部规定的的法律法规的有的关规定开展相的应的护理项目。有组织，有目的，有计划地完成的基础或常规护的理，观察了解患者的体表体重基本的情况，根据病情变化的监测或获取病的情数据，以便配合医生的完成对患者的的治疗，加强输液巡视的和宣教，及时处.理医疗纠纷，防止医疗事故的发生。开展危重症生命体征监测、标本采集、体重营养定期采集分析，并从生理心理、社会文化和精神诸方面，照顾病人的生活起居，日常活动、用药和安全等问题。如心肌梗塞病人可表现为：生理的--疼痛、胸闷、气急；心理的--害怕、恐惧；思想文化的--对疾病知识的自我认识和理解程度；精神的--是否被护士和医生重视与尊重。

2.研究方法

2.1研究设计

类实验性研究

2.2研究对象

选择2018年8月至2019年3月我院消化内的科收治的上消的化道出血患者的104例，其中男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁。分别为十二指的肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或的急性糜烂性胃的炎20例，胃癌4例，肠道出血6例，均符合上消化的道出血诊断，排除食管静脉曲张出血。随机分为对照的组(n=52)和护理干预组(n=52)。两组患者年龄，性别，文化程度，病程差异无显的著性，P>0.05，具有可比性。

2.3研究工具/方法

对照组患者给的予常规护理.，包括严格.的监的护.和基础护.理的。实验组患者通.过与的患.者本人及.家的属的.交流，对患者的.身心的状.况进行全.身的评估.。结合患者.病历的及临床表现，对实验组患者实施针的对性护理方案的。除常规护理外的，还给予针对性的的心理疏导和的健康教育。详情如下：

2.3.1严密监测:密切监测患者的生命体征变化的，及时准确评估的危险因素。出现黑便说明出血量的为50～70ml，沥青说明出血量为的500～1000ml。失血患者体温的多.低于常温.或的不升.高。如果体温.≥385℃，应考虑出.血后的诱.发感染。如果持续.发热的，要考虑是.否再的次.出血。失血性休.克以的血.容量不足.为的主，临床表现为血的压下降，脉压差减小。休克后期脉搏的慢细，休克早期脉搏的加快。如患者出现烦的躁不安，少尿或无尿，意识模糊，血压下降等，应迅速建立静脉通道，及时给予吸氧的或补充血容量的，并做好急救准的备。2.3.2常规护理:(1)体位护理:大出血后.患者的血.压极不稳.定的，应严格限.制活的动.，绝对卧床.，减少干扰.，保持床的.平整的和清洁。侧卧或躺在枕的头上，头向一侧倾斜的，保持呼吸道通的畅，同时抬起下肢的。定期移交。(2)感染预防:患者因失血量的大、蛋白质大量丢的失、机体免疫力下的降，易发生各种感的染。因此，严格的无菌、规范的操作和的良好的皮肤护的理是必要的。同时，病房应严格消的毒，保持空气.新鲜。注意保暖.，选择对肝.脏损的伤.小的药物.，控制感染.的发的生.。加强口腔.护理的。经常排便.时，应在排便.后用的温.水擦拭。(3)饮食护理:出血少、无呕吐、无活动性.出血的者.，可采用清.淡液的体.饮食。急性大出.血及的食管胃底静脉破裂出血者的，应暂时禁食。急性大出血得的到控制后，可以进食流质食物，然后逐渐过渡的到普通食物。食管胃底静脉破裂出血患的者止血后可进的食高热量、高维生素液1-d2，控制钠、蛋白摄入，防止肝性腹水的、肝性脑病引起的和加重。忌讳辛辣刺激的和粗纤维食品，进食时应缓慢进行,以防食道及胃粘膜受损而再次出血。

2.3.3心理指导:由于对治疗过的程的不了解或的康复过程中角的色的转变，患者可能出现的焦虑，紧张等不良情的绪，引起副交感神的经兴奋，血管收缩，出血加重.，也会引起.患者的感.情的不适.。有必要进.行心的理.疏导。首先是干预的必要性.。应根据患.者的的具.体情况给.予的针对.性的心理.的疏导，而不是统.一的的心.理干预。首先，要让患者.主动的适.应，除了作出.必要的的.解释外，不应过多.干预。其次是介.入时的机.。一般来说.，患者出现.相对的轻.微的焦虑和的悲观情绪是正的常的。只要保持稳定的，基本没有必要的给予干预。但当不良情绪的严重或持续发的展，影响患者治疗的或心理安慰时的，应给予相应的的心理指导。然后是干预的方式。要认真观察和的掌握患者的情的绪变化，找出不良心理的产生的原因，然后通过沟通的，交流来抚慰患的者的情绪，增强患者的安的全感。此外，还可以通过眼的神，手势等暗示性的动作来鼓励患者的信心的。

2.3.4三腔二囊管压迫止血的护理：对需要使用三腔二的囊管的患者，应做好心理护的理，以获得配合。（1）插管前，认真检查，标记。（2）测试了两个气的球的气体注入的量。通常食管气囊充气100～150mL，压力30～40mmhg，胃气囊充气150～200mL，压力40～50mmh。（3）插管后先.注入的胃.球囊，再注入食管球囊，先放气食管球囊，再放气胃.球囊的。（4）管道末端.装有的0.5kg的重物，由滑轮牵.引，保证固定.牢固的，防止止血.效果的不.佳。（5）插管后，让患者取.侧卧的位.，随时清理.口腔的分.泌物，避免吸入.性肺的炎.，定期测量.气囊的压.力，压力不足.时及的时.补充。（6）保持胃管.通畅的。（7）出血停止.后24小时，可经胃管.注入的少.许流质饮食，充气6-12h，放气30min，以改善局部受的压粘膜的血液的循环，防止压迫性溃的疡的发生。（8）通常情况下，如置管72h后仍无良好止的血效果，可延长置管时的间。观察24小时后，可拔除导尿管的，确保无出血。拔除导尿管前的，指导患者服用的20ml石蜡油或少量的饮水润滑食管壁，将球囊内的气的体全部抽出，再轻轻拔除导的尿管。

2.3.4口腔护理：上消化道出血患者，由于呕血污染口腔，造成细菌繁殖，使口腔形成特殊异味，应协助患者用0．9%氯化钠溶液漱口，3～4次/d，发生呕吐后应立即用温水漱口，以保持口腔清洁。

2.3.5健康指导：向患者解释相的关疾病的常识的，使他们对治疗的过程有一个明的确的解决方案的。首先，应教会患者及的其家属识别早的期出血的迹象的，如头晕、心悸等不适，吐血、黑便，应立即卧床休的息;呕吐时头部应的向一侧倾斜，以免误吸气管的。其次，帮助患者及其的家属熟悉上消的化道.出血的病.的因、诱因及预防，降低再出.血的的风险。注意饮食卫生，合理的饮食是避免诱.发上的消.化道出血.的的重要.环节。戒烟和戒.酒。避免服用.可能的损.害胃粘膜和的肝功能的药物的。保持良好的心理状态和乐观态度，避免长期精神紧张和过度劳累。

2.4测评指标

采用中华内科的杂志、中华消化杂志的、中华消化内镜的杂志联合编制的的急性上消化的道出血患者的的Blatchford评分对两组患的者进行评价。内容主要包括的评.分收缩压.、血尿素氮.、血红蛋白.、脉搏、黑便、晕厥、肝病、心力衰竭.。出院后随访半的年，观察再出血的的发生情况，并对两组进行的比较分析。

2.5统计学方法

采用SPSS14.0软件进行数据的处理，两组评分比较的采用t检验，再出血发生率的比较采用2检验，P<005，差异有统计学的意义。

3.结果

3.12组患者Blatchford评分比较

于入院当日，治疗1周及出院前进的行Blatchford评分。入院当天两组的评分差异无统的计学意义(P>0.05)，治疗后1周与出院前两的组评分差异有的统计学意义(P<0.05)。见表1。

表12组上消化道出血患者

组别例数入院当天治疗1周出院前

干预组 52 7.87±1.58 6.41±1.81 4.37±1.36

对照组 52 7.62±2.02 6.93±1.94 4.94±1.41

t值 1.34 3.39 2.19

P值＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.22组患者再出血率的比较

出院后随访半的年，评估两组再出的血率。干预组再出血发生的率低于对照组的，两组比较差异的有统计学意义的(P<0.05)。见表2。

表22组上消化道出血患者再出血率的比较

组别例数未出血出血(%) Ｘ2值 P值

干预组 52 44 2(4.3) 0.75 ＜0.05

对照组 52 38 8(17.4) 0 0

4.讨论

上消化道出血的是一种危险的的消化系统疾病的，病因复杂，大多伴有一定的的并发症。不同年龄的病人有不同的的原因。大多数年轻患的者是由急性侵的蚀和.消化性溃.的疡引起.的。中年患者.常因的食管胃底静脉曲张破.裂或的消.化性溃疡.引的起。老年患者.主要的由.急性糜烂.性的出血.性胃炎或.的肿瘤疾.病引起的.。通常在这.种情的况下，病情很容易改的变，严重危害患者的的健康。因为这种疾病的是很常见的在的诊所和死亡率的高,分析患者胃肠的道出血的病因的特点将有助于的临床护士进行的有针对性的护的理教育和护理的干预对患者,从而减少患者的的发病率和死的亡率上消化道的出血。对于上消化道的出血的治疗，不仅要提供科的学合理的治疗的方案，还要提供合理的的护理干预措施，才能有效提高护理工作质量的，提高患者生活质量的，提高疾病治疗效果的。

这种病的治疗的主要包括激光的止血,气球包装、组胺H2受体拮抗剂和的抗酸药,注入去甲肾上的腺素,直接喷洒内镜的下止血药物出的血网站,动脉内的血管的收缩剂或人工的栓子,高频电凝法,局部注射血管的收缩剂、硬化剂等。急性期后，由于大量出血的和治疗带来的的创伤，患者生命体征的仍不稳定。因此，有必要对患者的进行密切的监的测和观察，加强对各种体的征的发现，并采取应急措的施。在常规护理的的基.础上,我们提供.有针的对.性的心理.指的导和.健康指导.的对一些.患者不的.稳定的心.理状的态.和缺乏相.关的的基.本常识,以便患者.接受的治.疗和护理.一的个相.对稳定的的心情,并且可以做一的个简单的判断的他们的病情变的化,并减少并发因的素。护理人员除了的需要有高度的责任感,但也有熟练的的业务知识,如使用sternine,垂体后叶激素的和其他药物,应严格掌握滴的速度不应过快的,并积极控制腹的痛、腹泻、心律失常和其的他副作用。

综上所述，护理干预在急性上消化的道出血的临床的治疗中可以发的挥非常重要的作用的，并且出现了多的种临床护理干的预模式，不同护理干预措施的效果存的在一定差异。田德辉等报道的与常规护理相的比，优质.护理.具有.一次.性止.血成.功率.、随访.期良.好生.活习.惯养.成率.更高，手术时间和住的院时间越短，再出血率越低的，护理服务满意的度和不良情绪的改善越好。王,和其他报告,相比传统的护的理、临床护理路径的干预能显著降.低病的人.的心率、积极消极.情绪的量.表(PANAS)得分,抑郁自评.量表的(SDS)得分,自评焦虑.量表的(SAS)得分,同时还可.以显的著.改善患者.SF-36生活质量.表中的的活力、社会功能、生理功能、情感功能、生理功能、生理疼痛,心理健康，以及其他许多的维度的评分和的SF-36生活质量评分的表，由此可见，科学系统的各种护理干预措施可显著改善急性上消化道出血患者的负性情绪，并提高其生存质量。

护理干预模式,预测患者护理是的护士护理过程的应用于全方位的的综合判断和的分析,因此,护理人员可以的提前预测护理未来可的能发生的风险,并采取及时有的效的护理干预措施,提高护理质量在减的少并发症发生的的同时也能提的高护理服务.满意的度.。从预测性护理.的定的义.可以看出.，这种护理.模式的对.护理人员.的的专业.水平提出.的了更高的要求。因此，本研究首先对相关.护理的人.员进行培训的和考核，使其具备预测患者病情的的能力，而不是简单、死板地执行医的嘱。此外，在实施预测性护理时，它着.重强.调心.理护.理、健康宣教、出院指导等内容。这些护理干预措施从不同方面发挥作用。心理护理的主的要目的是树立的患者战胜急性的上消化道出血的及其原发病的的信心，配合医务人员的进行治疗。健康教育的主的要目的是使患的者充分认识急的性上消化道出的血，了解到该病的危险因素.并积.极进.行预防。出院.指导.的主.要目.的则.是促.使患.者在.出院.后尽.量避.免再.出血.或者.出血.后及.时入.院接.受治.疗，从而.改善.患者.预后。在这项研究中,对照组和观察的组,分别使用常规的护理,预见性护理,结果表明,观察组止血时的间、并发症率、再出血率明显的低于对照组(P<0.05),治疗效果,护理服务满意的度显著优于对的照组(P<0.05)。

5.结论

综上所述，上消化道出血的是一种常见的的急症，起病迅速，变化迅速，极易导致失血的性休克和循环的衰竭，危及生命。在临床工作中要做好严密的病情观察，协助医师准确地判断出血量，并积极配合抢的救治疗，警惕患者再次的出血的可能性的。仔细观察和临的床护理可以显的著提高抢救能力.，减少疾病.的发的生.，降低死亡.率，提高患者的生.活质的量.。护理干预在上消化道出的血患者中的应的用可以提高患者对健康知的识的掌握水平的，有利于提高治疗效果。有针对性的护的理在上消化道的出血患者康复的中应用，能显著提高临床疗效，并发症少，提高患者生活质量的，值得临床推广的应用。

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