儿科论文：对儿童败血症早期诊断的生物学标志物分析

败血症是儿科常见的细菌感染性危重病症，是导致婴幼儿死亡的主要原因之一，因此早期诊断败血症非常重要。儿科败血症确诊主要依靠血培养结果，但血培养检测所需时间长，阳性率低，易受病程、治疗措施以及血液标本采集方法等的干扰，无利于败血症的早期诊断和早期治疗[1].寻找一种快速的败血症诊断方法是临床关注的问题。降钙素原（ Procalcitonin,PCT） 和 C 反应蛋白（ C-reactive protein,CRP） 被认为是全身感染性疾病的标志物和鉴别病毒感染和细菌感染的敏感指标，在细菌感染时，特别是有全身表现的严重感染患儿血中其水平明显升高[2,3].本研究对我院因怀疑感染性疾病而进行了血培养、PCT 和 CRP 水平检测的住院患儿进行回顾性分析，为 PCT 和 CRP 作为早期诊断细菌感染性疾病的标志物提供依据。

　　1 资料和方法

　　1. 1 一般资料

　　选取我院儿科 2013 年 1 月至 2013 年 12 月收治的怀疑感染性疾病而进行了血培养、PCT 和 CRP 水平检测的 885 例患儿作为研究对象。最终根据血培养确诊为败血症患儿 101 例（ 败血症组） ,其中男 65 例，女 36 例，年龄（ 2. 2 ±0. 7） 岁； 确诊为局部细菌性感染患儿 532 例（ 局部细菌感染组） ,包括细菌性肺炎、支气管炎、细菌性肠炎、化脓性扁桃体炎、骨髓炎、脓疱疮等，其中男 325 例，女 207 例，年龄（ 2. 4 ± 0. 6） 岁； 确诊为非细菌感染性疾病患儿（ 非细菌感染组） 252 例，包括病毒性肺炎、婴幼儿哮喘、病毒性肠炎等，其中男 159 例，女 93 例，年龄（ 2. 1 ±0. 5） 岁。三组患儿在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义（ P > 0. 05） .所有入选患儿均排除自身免疫性疾病和肿瘤，入院前均未接受抗感染治疗。败血症诊断标准为： （ 1） 病灶感染史； （ 2） 起病急、寒颤高热、体温波动大、出汗较多，一般情况进行性衰竭，可有大关节疼痛，中毒症状严重者可有谵妄、昏迷及休克；（ 3） 肝、脾肿大，皮肤黏膜瘀点，可有黄疸、贫血； （ 4） 迁徙性病灶； （ 5） 白细胞总数及中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，严重感染或某些革兰阴性菌感染者，白细胞总数可减少； （ 6） 瘀点、瘀斑涂片可见细菌； （ 7） 血或骨髓培养阳性，排除污染者可确诊。本研究中第七条为必备条件。

　　1. 2 研究方法

　　所有患儿均于入院后24 h 内、抗感染治疗前采取静脉血，离心分离血清，进行 PCT 和 CRP 水平检测。PCT水平检测采用化学发光法，试剂由深圳市新产业生物医学工程有限公司生产； CRP 水平检测采用免疫比浊法，仪器和试剂均来自 BECKMAN（ 美国） 公司，严格按照说明书进行操作。各患儿均严格无菌采血，采用双瓶血培养（ 美国 BD 公司儿童血培养瓶） 置 BACTEC 9050 血培养仪内观察结果。同时使用血球计数仪（ 美国 CoulterMicro diff） 行外周血白细胞（ WBC） 计数。

　　1. 3 统计学方法

　　计量资料采用均数 ± 标准差表示，三组间均数比较采用 SNK 组间方差分析。将局部细菌感染组和非细菌感染组合并为对照组，与败血症组结果列四格表计算敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和诊断准确性，用 χ2检验进行组间比较。同时绘制受试患儿工作特征（ ROC） 曲线确定二者指标的最佳截断值以比较其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和诊断准确性。PCT、CRP 水平和 WBC 计数之间变量相关分析采用 Spearman 等级相关分析。P < 0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 PCT、CRP 水平及 WBC 计数比较

　　结果见表 1.本研究数据显示，败血症组患儿 PCT、CRP 及 WBC 计数水平均显着高于局部细菌感染组和非细菌感染组（ P < 0. 05） ,而局部细菌感染组又高于非细菌感染组相应指标水平（ P <0. 05） .【1】

　　
　　2. 2 PCT、CRP 和 WBC 计数结果阳性率比较

　　分别以 PCT≥2 ng/mL、CRP≥8 mg/mL 以及 WBC≥20 ×109/ L 作为阳性截断值比较败血症组和对照组阳性率差异，见表 2.数据显示，PCT≥2 ng/mL 和 CRP≥8 mg/mL 作为截值点时，败血症组的阳性率均显着高于对照组（ P < 0. 05） ,而 WBC≥20 × 109/ L 作为截值点时，两组患儿的阳性率比较差异无统计学意义（ P >0. 05） .

　　2. 3 PCT、CRP 水平和 WBC 计数早期诊断败血症诊断价值比较
　　
　　本研究以 PCT≥2 ng/mL 作为诊断儿童败血症的最佳截值点，以血培养作为金标准，计算出 PCT 的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和诊断准确性分别是0. 802、0. 980、0. 835、0. 975、0. 782 和0. 959,均高于 CRP≥8 mg/mL 以及 WBC≥20 × 109/ L 作为阳性截值点的上述指数； 而 WBC≥20 × 109/ L 阳性截值点的上述指数均为最低。见表 3.【2】

　　
　　2. 4 PCT、CRP 和 WBC 计数水平相关性研究

　　本研究数据显示，PCT 与 CRP 水平呈显着正相关（ r =0. 391,P <0. 05） ,PCT 水平与 WBC 计数以及 CRP水平与 WBC 计数之间无显着相关性（ r 分别为 0. 101、0. 098,P 均 > 0. 05） .

　　3 讨论

　　PCT 由含 141 个氨基酸残基的降钙素原前体切除头部转变而来，含116 个氨基酸糖蛋白，分子量约 13 kD.生理状态下，PCT 由甲状腺 C 细胞产生，在细胞内通过蛋白水解酶的作用，裂解成降钙素而具有激素活性。

　　PCT 在循环血中浓度极低，几乎检测不到[4],在病毒感染、肿瘤及手术创伤时则保持低水平或仅有轻度升高；并且 PCT 是较 CRP 和其他感染标志物更敏感和特异的诊断指标，具有重要的临床应用价值和意义。PCT 敏感性、特异性显着高于其他炎性指标如 WBC、IL-6、TNF、CRP 等。CRP 是一种由肝细胞合成的非特异性急性时相蛋白，在任何组织损伤和感染的急性期均可升高，是炎症、感染、组织损伤、坏死和恶性肿瘤的一个重要标志。由于影响 CRP 的因素众多，临床尚不能区别是感染还是炎症反应导致的 CRP 水平升高，因此在诊断感染性疾病的临床应用上，CRP 的灵敏度和特异度都显着低于 PCT[5].目前国内外对 CRP 和 PCT 的联合检测诊断感染性疾病主要应用于新生儿败血症的早期诊断以及治疗效果的监测方面[6,7].系列研究已经证实，在早期诊断新生儿败血症方面，PCT 的准确度、灵敏度和特异度都显着高于 CRP,并且 PCT 与血培养比较，具有操作简便、耗时少、准确性与血培养非常接近的特点而得到了临床逐渐广泛的应用[6].但是对于 PCT 应用于非新生儿败血症早期诊断的临床价值方面的研究，则相对较少。

　　本研究发现，血清 PCT 不仅与 CRP 具有较好的相关性，并且在机体不同感染状态下，如败血症、局部细菌性感染以及非细菌性感染中，其表达水平都存在显着差异，这点与 CRP 非常相似。但是末梢血 WBC 计数并不能很好地区别全身感染和局部炎症感染，因此在败血症的早期诊断中其使用受到限制。此外值得注意的是，PCT 对于诊断全身感染，其灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和诊断准确性都明显高于CRP 和 WBC 计数。除灵敏度和阳性预测值稍低外（ 分别为 0. 802 和 0. 835） ,特异度和阴性预测率则分别高达0. 980 和 0. 975,表明 PCT 的假阴性率非常低。尽管有研究认为 PCT 和 CRP 的联合测定可能在提高诊断的灵敏度和特异度方面优于 PCT 或 CRP 的单独使用[7,8],但是联合检测的序列试验会降低灵敏度，而平行试验会降低特异度，因此我们认为单独测定 PCT 已经可以达到很好的诊断效率。

　　此外，血清或血浆 PCT 用胶体金免疫色谱半定量检测的方法简便、快速，可在30 min 内观察到结果，适合床旁操作，时间上明显优于血培养，对儿童败血症的早期诊断和判断治疗效果有一定价值。

　　总之，本研究提示，PCT 是一个较理想的儿童败血症早期诊断的生物学标志物，其灵敏度和特异度较高，具有很好的应用价值，值得临床推广。

　　参考文献：

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　　[2]吴修宇，邓 梦，黎杨杨，等。 降钙素原在感染性疾病中的临床意义[J]. 检验医学与临床，2014,11（ 1） : 75-77
　　[3]杨欣悦，钱传云，樊楚明。 高敏 C-反应蛋白与降钙素原对感染性疾病预后评估研究[J]. 中华医院感染学杂志，2014,24（ 1） : 22-24
　　[4]呼新建，常晓悦。 降钙素原的研究进展[J]. 医学综述，2010,16（ 12） : 1795-1797.
　　[5]朱星成。 PCT、hs-CRP、SAA 在感染性疾病中的临床应用[D].昆明医科大学，2013.
　　[6]马 英，马海欣，张红爱。 降钙素原检测在新生儿感染性疾病中的临床意义[J]. 陕西医学杂志，2014,23（ 2） : 211-213.
　　[7]林雅茵，林新祝，李雅丹，等。 脐血降钙素原、白细胞介素-6和 C 反应蛋白对新生儿宫内细菌感染的诊断价值[J]. 中国新生儿科杂志，2014,29（ 2） : 98-101.
　　[8]王莉敏，李艳丽，乔晓亮。 C-反应蛋白、血清前白蛋白、血清降钙素原联合检测在儿童感染性疾病中的应用[J]. 中华医院感染学杂志，2014,24（ 1） : 253-254,257.